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Intake Form- Living Vibrant Program
The Living Vibrant project, in collaboration with community partners, strives to reduce health disparities by determining the impact of dietary food choices and lifestyle influence on chronic diseases. This 5-week program centers around:
en colaboración con socios comunitarios, se esfuerza por reducir las disparidades en la salud determinando el impacto de la elección de alimentos dietéticos y la influencia del estilo de vida en las enfermedades crónicas. Este programa de 5 semanas se centra en
:
• Social Determinants of Health /
Los determinantes sociales de la salud
• Building Confidence and Resilience /
Generar confianza y resiliencia
• Chronic Disease Prevention & Management /
Prevención y manejo de enfermedades crónicas
• Weight Loss and Obesity /
Pérdida de peso y obesidad
• Physical Activity-Fitness and Health /
Actividad Física-Fitness y Salud
• Nutrition, Diet, and Health /
Nutrición, Dieta y Salud
• Introduction Whole Food Plant Based nutrition /
Introducción Nutrición basada en plantas de alimentos integrales
• How to Prepare Plant-Based meals (WFPB) /
Cómo preparar comidas a base de plantas
• How to Cook to Live Healthy /
Cómo cocinar para vivir saludablemente
• Let’s move /
vamos a movernos
• Ongoing Counseling and Support is provided to ensure continued progress toward your goals /
Se proporciona asesoramiento y apoyo continuos para garantizar un progreso continuo hacia sus objetivos
.
• And more! /
¡y más!
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Address /
DIRECCIÓN
(Ex. 123 Main Street Capitol Heights, MD 20747):
*
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Gender Assigned at Birth /
Género asignado al nacer
*
Female / Femenina
Male / Masculino
Prefer not to say / Prefiero no decirlo
Gender Identity /
Identidad de género
*
Female / Femenina
Male / Masculino
Transgender / Transgénero
Prefer not to say / Prefiero no decirlo
Ethnicity /
Etnia:
:
*
Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
Race / la Casta:
*
American Indian or Alaska Native / India americana o nativa de Alask
Asian / Asiática
Black or African American / Negra o afroamericana
Native Hawaiian or Other Pacific Islander / Nativa hawaiana u otra isleña del Pacífico
White / Caucásico
Other:
Education /
Educación:
:
*
Less than Grade 12 (No high school diploma or GED) / Menos del grado 12
Grade 12 or GED (High school graduate) / Grado 12 o GED
College- 1 year to 3 years (Some college or technical school) / Universidad- 1 año a 3 años
College- 4 years or more (College graduate) / Universidad- 4 años o más
No Report / Sin informe
How did you hear about the program? /
¿Cómo se enteró de este programa?
*
Healthcare Professional / Profesional sanitario
Family/friends / Familia / amigas
Someone from a Community-Based Program (Church, Community Center, Fitness center) / Alguien de un programa comunitario
Media (radio, newspaper, billboard, poster/flyer, etc., transit bus, train, shelter national media / Medios de comunicación (TV, Internet ad), and social media (Twitter, Facebook, etc.), gas station TV, movie theater)
Other:
Height /
Altura:
*
Your answer
Starting Weight /
Peso inicial
?
*
Your answer
Have you ever been told by a doctor, nurse, or other health professional that you have: (check any that apply)
/
¿Alguna vez un médico, enfermera u otro profesional de la salud le ha dicho que usted tiene: (marque lo que corresponda)
*
Pre-Diabetes
Diabetes
End Stage Renal Disease (ESRD) / Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
Hypertension (High Blood Pressure) / Hipertensión (presión arterial alta)
Heart Disease / Cardiopatía
Obesity / Obesidad
Respiratory Disease / Enfermedad respiratoria
None / Ninguna
Other:
Required
If Diabetic or Prediabetic, what was your latest blood test value? Ex. A1C, Glucose, if Not applicable write N/A
Si es diabético o prediabético, ¿cuál fue el valor de su último análisis de sangre? Ex. A1C, Glucosa, si no aplica escriba N/A
*
Your answer
Have you used tobacco/smoked in the past 30 days?
¿Ha consumido tabaco/fumado en los últimos 30 días?
*
Yes / Sí
No
Are you interested (or in need) of fresh produce?
*(Taking part of the produce box(es) does require participation and attendance in the entire 5-week Program
¿Está interesado (o necesita) productos frescos? *(Participar en las cajas de productos requiere participación y asistencia a todo el programa de 5 semanas
*
Yes / Sí
No
Please print your full name as your electronic signature
Por favor escriba su nombre completo como firma electrónica
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