JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM PENDAFTARAN
Paket A/B/C
Setelah mengisi formulir melalui Form ini selanjutnya silahkan konfirmasikan melalui nomor 0822 5635 1742
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Program Paket yang Dipilih
*
Choose
Paket A
Paket B
Paket C
Tanggal Pendaftaran
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap Sesuai Ijazah Terakhir
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki-Laki
Perempuan
NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
*
Your answer
No KK
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Agama & Kepercayaan
*
Choose
Islam
Kristen/Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Lainnya
Kewarganegaraan
*
Your answer
Alamat Tinggal Sekarang
*
Your answer
RT/RW
*
Your answer
Nama Dusun
*
Your answer
Nama Kelurahan/Desa
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kode Pos
*
Your answer
Tempat Tinggal
*
Choose
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Moda Transportasi
*
Choose
Jalan Kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete
Jemputan Sekolah
Kereta Api
Ojek
Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Bec
Perahu penyebrangan/Rakit/Getek
Lainnya
Anak Keberapa
*
Your answer
Nama ayah Kandung
*
Your answer
NIK Ayah
*
Your answer
Tahun Lahir Ayah
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan Ayah
*
Choose
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederaja
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan Ayah
*
Choose
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Penghasilan bulanan Ayah
*
Choose
< Rp. 500.000
Rp. 500.000-Rp.999.999
Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999
Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
Rp.5.000.000-Rp.20.000.000
> Rp.20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nama Ibu Kandung
*
Your answer
NIK Ibu
*
Your answer
Tahun Lahir Ibu
*
Your answer
Pendidikan Ibu
*
Choose
Tidak sekolah
Putus SD
SD Sederajat
SMP Sederaja
SMA Sederajat
D1
D2
D3
D4/S1
S2
S3
Pekerjaan Ibu
*
Choose
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Penghasilan bulanan Ibu
*
Choose
< Rp. 500.000
Rp. 500.000-Rp.999.999
Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999
Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
Rp.5.000.000-Rp.20.000.000
> Rp.20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Nomor Telpon Rumah
Your answer
Nomor HP
*
Your answer
Email
*
Your answer
Tinggi Badan *Cm
*
Your answer
Berat Badan *Kg
*
Your answer
Lingkar Kepala *Cm
*
Your answer
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
*
Choose
Kurang dari 1 Km
Lebih Dari 1 Km
Jumlah Saudara Kandung
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms