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小学生軽スポーツ教室 申込フォーム
対象：知的障がいのある方（小学生）
日程：６月１７日、７月１５日、８月１９日、９月１６日、１０月２１日、１１月１８日、１２月１６日、１月２０日（全８回）第３金曜日
時間：１８時３０分から２０時３０分
定員：１０名
会場：クローバープラザ 体育館
参加費：２，０００円
内容：遊びの感覚で楽しく体を動かしながら運動の基礎動作を身に付けます。
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受講決定通知の送付に使用します。番地や部屋番号までご記入ください。
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障がい名
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重複障がいも全て記入してください
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教室参加の目的
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知ってほしいこと・注意してほしいこと
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日常生活動作（ADL）の移動について該当するものにチェックを付けてください。
*
立位（杖）
立位（松葉杖）
立位（カナディアンクラッチ等）
立位（特になし）
車いす（地面けり）
車いす（片手）
車いす（両手）
車いす（電動）
その他
日常生活動作（ADL）の更衣について該当するものにチェックを付けてください。
*
自分で出来る
一部要介助
全面要介助
Required
スポーツ経験の有無
*
スポーツの経験がある方は具体的にご記入ください。無い場合は「なし」とご記入ください。
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既往症・持病など
*
既往症や持病などがある方は具体的にご記入ください。無い場合は「なし」とご記入ください。
Your answer
主治医の許可の有無について選択してください。
*
あり
なし
かかりつけの病院名をご記入ください。
無い場合は「なし」とご記入ください。
Your answer
かかりつけの病院の電話番号をご記入ください。
無い場合は「なし」とご記入ください。
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服用中の薬があればご記入ください。
無い場合は「なし」とご記入ください。
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以下の説明を必ずお読みいただき、ご了承いただいた上でお申し込みください。
一般社団法人福岡県障がい者スポーツ協会会長 殿
●貴協会が開催するスポーツ・レクリエーション教室の申込書を提出します。
●新型コロナウイルス感染症対策については、国や県が定めるガイドライン等及び施設管理者が定める事項を遵守し、貴協会職員・講師等の指示に従います。
●教室参加後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、速やかに報告します。
上記事項を遵守し、教室に申し込みます。
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はい
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