KOŃ. DANE DO PRZYGOTOWANIA OFERTY (analiza potrzeb klienta)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
IMIĘ, NAZWISKO LUB NAZWA FIRMY *
NUMER TELEFONU UBEZPIECZAJĄCEGO *
PESEL LUB REGON FIRMY *
KOD POCZTOWY ZAMIESZKANIA UBEZPIECZAJĄCEGO *
MIEJSCOWOŚĆ *
ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA *
DANE KONIA
KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚCI W KTÓREJ PRZEBYWA KOŃ *
MIEJSCOWOŚĆ W KTÓREJ PRZEBYWA KOŃ *
ULICA Z NR, NA KTÓREJ MIEŚCI SIĘ STAJNIA *
DATA URODZENIA KONIA *
MM
/
DD
/
YYYY
NUMER PASZPORTU KONIA *
Jeśli koń nie posiada paszportu proszę wpisać "brak"
NUMER CHIPA/TRANSPONDERA *
Jeśli koń nie posiada chipa, proszę wpisać "brak"
IMIĘ KONIA *
PŁEĆ *
Required
RASA *
CZY KOŃ MA POWYŻEJ 148 CM W KŁĘBIE? *
IMIĘ I NAZWISKO POPRZEDNIEGO WŁAŚCICIELA *
Jeśli dane poprzedniego właściciela są nieznane proszę wpisać "nie znam", jeśli posiadacz konia posiada go od urodzenia proszę wpisać imię i nazwisko obecnego właściciela.
DATA ZAKUPU KONIA *
Jeśli posiadacz konia ma go od urodzenie proszę wpisać datę urodzenia konia.
MM
/
DD
/
YYYY
CENA ZAKUPU KONIA *
Jeśli koń jest w posiadaniu od urodzenia proszę jako cenę zakupu "0"
KATEGORIA. Proszę zaznaczyć tylko aktywności które będą wykorzystywane w najbliższym roku ubezpieczeniowym. *
Jeśli koń jest hodowlany proszę w UWAGI (pod koniec formularza) napisać: ile lat jest klacz w hodowli, jaka jest liczba żyjących źrebiąt, data ostatniego krycia i data ostatniego wyźrebienia.
Required
WARTOŚĆ KONIA DO UBEZPIECZENIA *
Proszę podać wartość konia. Jeśli wartość nie przekracza 49 999 zł  Towarzystwo nie wymaga dodatkowych dokumentów, poza danymi z tego formularza (jeśli koń jest zdrowy). Przy wartości konia od 50 000 i więcej Towarzystwo Ubezpieczeniowe będzie oczekiwało: 1.zdjęcia SEKCJI B paszportu konia (strona główna), 2. zdjęć RTG konia 3. ogólnej opinii weterynarza o stanie jego zdrowia 4. potwierdzenie wartości konia (faktura, rachunek, umowa). 
UZASADNIENIE WYŻSZEJ WARTOŚCI KONIA *
Jeśli wartość konia przewyższa cenę zakupu, to proszę napisać uzasadnienie dla podwyższonej ceny (sukcesy, zawody, treningi, osiągnięte miejsce w zawodach, gdzie i kiedy zawody się odbyły itd.). Jeśli właściciel konia nie zna wartości konia, ponieważ ma go od urodzenia, bądź z innych powodów nie potrafi określić wartości, proszę wpisać "nie wiem".
STAN ZDROWIA KONIA *
TAK
NIE
Czy ubezpieczony koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy był leczony lub miał przeprowadzone zabiegi weterynaryjne ? (z wyłączeniem kastracji)
Czy ubezpieczony koń w chwili przyjęcia do ochrony ubezpieczeniowej jest chory, wykazuje objawy chorobowe?
Czy koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy doznał bólu i dyskomfortu w obrębie układu pokarmowego?
Czy koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiła nierówność ruchu, bolesność kończyn (podczas ruchu lub spoczynku)lub sztywność kończyn?
Czy istnieją lub istniały zmiany na organach rozrodczych, które wskazują na chorobę lub przebycie choroby ?
Czy klacz jest źrebna (datę krycia proszę podać w następnym punkcie)
Jeśli koń w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebył kulawizny, kolki, operacje, bądź był leczony, proszę podać kiedy to było i przebieg zdarzenia i leczenia. Jeśli ma inne dolegliwości, proszę podać jakie.
RABAT. JEŻELI KOŃ LUB UBEZPIECZAJĄCY POSIADA LICENCJĘ PZJ LUB PZHK PROSIMY O PODANIE JEJ NUMERU, A ZOSTANIE NALICZONY ODPOWIEDNI RABAT.
PYTANIA TYLKO DLA KLACZY HODOWLANYCH. 1. ILE LAT KLACZ JEST W HODOWLI. 2. LICZBA ŻYJĄCYCH ŹREBIĄT 3. DATA OSTATNIEGO KRYCIA 4. DATA OSTATNIEGO WYŹREBIENIA.
PYTANIA TYLKO DLA OGIERÓW HODOWLANYCH. 1. DATA WPISANIA DO KSIĘGI 2. LICZBA PUNKTÓW BONITACYJNYCH 3. CENA STANÓWKI W ROKU BIEŻĄCYM 4. LICZBA POKRYTYCH KLACZY W BIEŻĄCYM ROKU.
Skąd dowiedziałaś/łeś się o Lendy - Ubezpieczenie Konia i Jeźdźca? *
Required
KOD RABATOWY
UPOWAŻNIENIE DO PRZYGOTOWANIA OFERTY UBEZPIECZENIA KONIA *
Zapoznałem się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia ubezpieczenia konia na stronie: https://drive.google.com/file/d/1BeSPh4w3iBu4wdEfJb2TFwbnmgkNmG1e/view?usp=sharing i upoważniam Lendy sp. z o.o. do przygotowania oferty ubezpieczenia konia.
ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI *
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez LENDY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy