2023年度 フィジカルフィットネスC級コーチ養成講習会（下半期） 受講申込フォーム  
「KICKOFFからの講習会へのお申し込み」とこの「受講申込みフォームへの入力」の両方の手続きをしていただくことで、お申し込みが完了となります。

※お申し込み〆切：2023年7月20日（木）23:59
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［01］氏名 *
記入例：蹴球　花子　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
［02］フリガナ *
記入例：シュウキュウ　ハナコ　（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
［03］性別
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［04］生年月日 *
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DD
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YYYY
［05-01］郵便番号 *
記入例：261-0022
［05-02］住所 *
都道府県よりご回答ください。※記入例：千葉県千葉市美浜区美浜11 高円宮記念JFA夢フィールド
［06］電話番号 *
ハイフンなしでご記入ください。　※記入例：0338301160
［07］勤務先／学校（学部）名 *
［08］指導者登録番号 *
Cから始まる9桁の数字を半角でご入力ください。（記入例：C123456789）
［09］指導チーム（直近） *
［10］指導チームの役職 *
［11］指導種別 *
Required
［12］現在保有するJFAサッカー本ライセンス *
［13］最終学歴 *
記入例：2018年　日本蹴球大学 蹴球学部 卒業　／　2016年　日本蹴球大学 国際蹴球学部 中退
［14］競技歴 *
記入例：2002年～2004年　日本蹴球高校（高校選手権出場）　2005年～2009年　日本蹴球大学（天皇杯出場）　2010年～2011年　日本蹴球電気（地域リーグ出場）　
［15］指導歴 *
記入例：2012年～2015年　日本蹴球高校（コーチ）　2012年～2018年　日本蹴球高校（フィジカルコーチ）　2013年～2016年　地域トレセンコーチ担当
［16］受講希望コースについて
各コースの参加希望をご選択ください。
1：受講希望（最も受講を希望するコース）
2：受講可（受講可能なコース）
3：受講不可
※お申込者多数の場合、受講希望のコースで受講いただけない可能性もございます。
　受講可能なコース「2.受講可（受講可能なコース）」も複数ご検討の上でご選択ください。
第9コース： 9月5日(火)～8日(金) 　大阪・J-GREEN堺（通い型） *
第10コース： 9月17日(日)～18日(月・祝) 、 9月23日(土・祝)～24日(日) 　大阪・関西医療大学（通い型） *
第11コース： 10月12日(木)～15(日)　千葉・JFA夢フィールド（通い型） *
第12コース：11月6日(月)～9日(木)　福岡・グローバルアリーナ（宿泊型） *
第13コース：11月18日(土)～19日(日)、11月25日(土)～26日(日)　群馬・コーエィ前橋フットボールセンター（通い型） *
第14コース：11月19日(日)～22日(水)　JFA夢フィールド（通い型） *
第15コース：12月26日(火)～29日(金)　埼玉・大東文化大学（東松山）（通い型） *
［19］上記情報及びKICKOFFの登録情報を本講習会受講の目的で利用することに同意します。 *
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