MCC - JAGE保険 事故報告
JAGE保険加入の方で、MCCイベントでお怪我をされた場合、こちらのフォームより事故報告をお願いいたします。
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メールアドレス *
こちらのアドレス宛に控えメールをお送りいたします。
申請者 氏名（漢字） *
申請者 氏名（カナ） *
性別 *
住所
こちらの住所宛に保険金請求に必要な書類一式が直接送付されます。
郵便番号 *
住所 *
電話番号
携帯・自宅・勤務先のいずれか必須
電話番号（携帯）
電話番号（自宅）
電話番号（勤務先）
日中の連絡先 *
事故の内容
事故発生日 *
MM
/
DD
/
YYYY
事故発生時刻 *
Time
:
事故の場所 *
住所 または 名称を記載ください。
事故の詳細
何をしていて、何が原因で、どのようになったかを詳しく入力してください。

■記入例
何をしているとき
　バイクで活動場所に向かう途中
何が起きて
　前方歩行者を避けようとしたところ
どのようになったか（どのような怪我をしたか）
　ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した
事故の詳細（何をしているとき） *
事故の詳細（何が起きて）
 *
事故の詳細（どのようになったか）
 *
怪我の部位 *
主な部位１か所を選択ください。
ケガの症状 *
上記で選択した部位の症状を選択してください。
入院の有無（見込み含む） *
事故報告における  個人情報の取扱いについて *

本フォームより入力いただいた個人情報は以下の目的で利用します。

  1. 利用目的
    • 事故発生時の状況をJAGEに連絡するため
    • その他、事前に同意をいただいた目的
  2. 個人情報の収集について
    • 個人情報を取得する際は、利用目的を明示し同意の上でご提供いただきます。
  3. 目的外利用について
    上記１.2以外の目的で利用する際は、事前にご本人の同意をいただきます。
  4. 第三者への提供について
    • 事前にご本人の同意を得た提供先に対してのみ提供します。
  5. その他例外事項
    以下のいずれかに該当する場合は、お客様の同意を得ずに対処する場合があります。
    • 法令に基づく場合。
    • 人の生命、身体又は財産の保護のために開示が必要であり、本人の同意を得ることが困難であるとき。
    • 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
    • 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意 を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
  6. 個人情報の開示、訂正、削除
    ご本人から個人データの開示、訂正、削除があった場合、ご本人であることを確認させて頂いた後に、速やかに対応いたします。
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