Pilootproject: suïcidepreventie in de apotheek
1 formulier per patiëntengesprek!
Vul dit formulier telkens in om de incentive van 30 euro te ontvangen en verdere analyse en opschaling van dit pilootproject mogelijk te maken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
APB nummer apotheek *
Hoelang heeft het gesprek ongeveer geduurd? *
Geslacht van de patiënt *
Leeftijdscategorie van de patiënt (mag schatting zijn) *
Behoort de patiënt tot een kwetsbare doelgroep? (meerdere opties mogelijk) *
Required
Heeft de patiënt reeds in het verleden een zelfmoordpoging ondernomen? 
(Indien meerdere pogingen hou dan rekening met de datum van de laatste poging)
 *
Vink aan welke klasse(n) medicatie de patiënt gebruikt (meerdere opties mogelijk) *
Required
Op basis van welke elementen heeft het gesprek rond suïcide plaatsgevonden? (meerdere opties mogelijk) *
Required
Het hoeveelste gesprek was dit met deze patiënt rond suïcidaliteit *
Required
Wat heb je gedaan? (meerdere opties mogelijk) *
Required
Was er sprake van suïcidaliteit bij deze patiënt? *
Waar vond het gesprek plaats? *
Was het gesprek op afspraak? *
Heb je nog verdere opmerkingen over dit gesprek?
Bedankt! 

Deze gegevens zullen anoniem verder verwerkt en geanalyseerd worden indien je bij inschrijving van het project je toestemming hiervoor gegeven hebt! Je APB-nummer wordt gekoppeld aan het aantal gesprekken voor de uitbetaling van de incentive per gesprek. De uitbetaling zal automatisch plaatsvinden op het einde van de projectperiode.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms