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Date of Birth (Mes, Día, y Año de Nacimiento)
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/
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Address (Dirección)
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City, State, and Zip Code (Ciudad, Estado y Código Postal)
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Phone Number (N
úmero de Teléfono)
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Spouse/Roommate Info (Información de Esposo/Compañero de Cuarto)
First Name (Nombre)
Your answer
Last Name (Apellido)
Your answer
Date of Birth (Día, Mes, y Año de Nacimiento)
MM
/
DD
/
YYYY
Household Information (Información de Casa)
Household Size (¿Cuántos viven en casa?)
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Number of Dependents (Número de dependientes)
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Option 11
Do you receive rental or utility assistance? (¿Recibe usted ayuda con el alquiler o los servicios públicos?)
*
Yes
No
Children Information (Información de Niños)
How many children in each age group? (¿Cuántos niños hay en cada grupo de edad?)
Boys 0-2 (Niños 0-2)
Your answer
Boys 3-5 (Niños 3-5)
Your answer
Boys 6-8 (Niños 6-8)
Your answer
Boys 9-12 (Niños 9-12)
Your answer
Girls 0-2 (Niñas 0-2)
Your answer
Girls 3-5 (Niñas 3-5)
Your answer
Girls 6-8 (Niñas 6-8)
Your answer
Girls 9-12 (Niñas 9-12)
Your answer
Child 1 (Niño 1)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 2 (Niño 2)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 3 (Niño 3)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 4 (Niño 4)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 5 (Niño 5)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 6 (Niño 6)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Child 7 (Niño 7)
Please include name, relationship to you, and birthdate for each child. Proof of age will be required. (Incluya el nombre, la relación con usted y la fecha de nacimiento de cada niño. Se requiere comprobante de edad.)
Your answer
Monthly, Bi-weekly, or Weekly Income (Salario Mensual, Quincena, o Por Semana)
Please indicate how often (Por favor, indique la frequencia)
Adult 1 Income (Ingreso del (de la) adulto(a) 1)
Your answer
Income Sources for Adult 1 (Fuentes de Ingresos para Adulto 1)
Please check all that apply (Marque todas las opciones que correspondan)
Salary (Salario)
Social Security (Seguro Social)
Disability (Desabilitado)
WIC
Child Support (Orden de Corte)
Food Stamps (Estampillas de Aliment)
Unemployment (Desempleo)
Veteran's Benefits (Beneficios de Veterano)
Rental Assistance (Asstencia de Renta)
Utility Allowance (Assistencia de Luz, Agua, o Gas)
Other (Algún Otro)
Adult 2 Income (Ingreso del (de la) adulto(a) 2)
Your answer
Income Sources for Adult 2 (Fuentes de Ingresos para Adulto 2)
Please check all that apply (Marque todas las opciones que correspondan)
Salary (Salario)
Social Security (Seguro Social)
Disability (Desabilitado)
WIC
Child Support (Orden de Corte)
Food Stamps (Estampillas de Aliment)
Unemployment (Desempleo)
Veteran's Benefits (Beneficios de Veterano)
Rental Assistance (Asistencia de Renta)
Utility Allowance (Asistencia de Luz, Agua, o Gas)
Other (Algún Otro)
My signature confirms the information given to Denton County Toy Store is true and correct. I understand that the information will be be verified to the fullest extent possible and that the penalty for intentionally providing false or fraudulent information will be refusal of future assistance.
Mi firma confirma que la información proporcionada a Denton County Toy Store es verdadera y correcta. Entiendo que la información será verificada en la mayor medida posible y que la sanción por proporcionar intencionalmente información falsa o fraudulenta será la negación de asistencia futura.
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