"uWażni" - trening uważności dla i
Formularz zgłoszeniowy.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Projekt realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy finansowanego przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię w ramach Funduszy EOG.
Imię i Nazwisko (uczestnika zajęć) *
Data urodzenia (uczestnika zajęć) *
MM
/
DD
/
YYYY
DANE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
*Prosimy o wypełnienie w przypadku zgłoszenia uczestnictwa osób niepełnoletnich
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Numer telefonu rodzica/opiekuna/bądź osoby pełnoletniej wypełniającej zgłoszenie *
nr telefonu 2
adres e-mail *
INFORMACJE DODATKOWE
Jeśli osoba zgłaszana do udziału w zajęciach mierzy się z jakimiś trudnościami, korzysta ze wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego, znajduje się pod stałą opieką lekarską bardzo prosimy o taką informację. Pozwoli nam to zaplanować i poprowadzić zajęcia w najlepiej dopasowany do potrzeb uczestników sposób.
psycholog psychiatra leczenie farmakologiczne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3, danych osobowych mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką zawartych w formularzu zgłoszeniowym w celu kontaktu telefonicznego bądź mailowego koniecznego do przekazania informacji w zwiazku z zapisem do grupy "uWażni " w projekcie "Dbaj o siebie mądrze". Jednocześnie oświadczam, iż zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostałem poinformowany przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" o tym, że:- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką w organizowanym przez Stowarzyszenie projekcie "Dbaj o siebie mądrze"- administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3. Inspektorem ochrony danych jest Zarząd Stowarzyszenia, pracownia@polpietro.org;- podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych;- posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania * *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms