Care Austria 健康保険の申し込み
以下ご記入の上、最下部の送信ボタンをクリックしてください。送信されない場合は必須項目が未記入でないかをご確認ください。

※ご注意※
保険期間3ヶ月未満のお申し込みの場合には、別途 弊社代行手数料15ユーロがかかります。

■ 記入したメールアドレスが正しいかをご確認ください。アドレスが間違っているとこちらからご連絡することができません。申込後確認メールが5分以内に届かない場合はメールアドレスが間違っていた可能性があります。

日本の携帯キャリアのメールしかお持ちでない場合は、渡航後も連絡の取れるGmailなどでメールアドレスを取得してお知らせください。

■ 不明点、申込み前のご相談はこちら⇒  cc@dj-finanz.de   +49 6032 9982 8504

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メールアドレスが間違っているとこちらからご連絡ができません。申し込み後すぐに確認メールが届くかどうかをご確認ください。届かない場合は申し込んだ旨を info@dj-finanz.de までメールでご連絡ください。
氏名（漢字） *
氏名 （アルファベット） *
渡航者が18才未満の場合は、保護者の氏名、生年月日、性別をご記入ください。
性別
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生年月日 *
MM
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YYYY
国籍 *
今までCare Concept社の保険に加入したことはありますか？
 *
上記、加入したことがある場合は保険番号を記入
今までオーストリアで健康保険に加入したことがありますか？
 *
上記、加入したことがある場合の保険会社名
オーストリアの住所（決まっている場合）
電話番号 *
日本の住所 または 現住所 *
オーストリアの住所がない場合のみ
日本の住所のよみがな
オーストリアの住所がない場合のみ
入国(予定)日 *
MM
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DD
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YYYY
滞在の目的（選択肢にない場合はご記入ください） *
ご希望の料金プラン *
保険の希望開始日 *
これから渡航する場合入国日を、今まで保険に加入している場合はその期限の翌日、現在ドイツおよびヨーロッパに滞在中で無保険状態の場合には今日の日付を入力してください。
MM
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DD
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YYYY
希望加入月数 *
＊ 保険はビザが取得できない、本帰国、法定健康保険に加入した場合には途中解約・払い戻しが可能です。保険期間中に罹った病気によっては保険契約の延長できなくなることがありますので、はじめから十分に長めの契約にすることをお勧めします。
身長（cm） *
体重（kg） *
過去3年以内に不快な症状、病気、健康上の問題、異常、事故の後遺症などがありましたか？(健康診断で所見なしの場合、風邪やインフルエンザ、流感による胃腸炎などを除く) *
上記項目で「はい」の場合は、具体的な病状、病歴（〇〇〇〇年△△月〜 〇〇〇〇年△△月まで）をお書きください。
過去3年以内に医者や療法士による治療（歯科、代替医療、心理療法なども含む）を受け、将来の治療も受けることを勧められましたか？（健康診断で所見なしの場合を除く） *
上記項目で「はい」の場合は、具体的な病状、病歴（〇〇〇〇年△△月〜 〇〇〇〇年△△月まで）をお書きください。
過去12ヶ月で、定期的に14日以上飲んでいる薬はありますか？（避妊薬を除く） *
上記項目で「はい」の場合は、薬の種類と服用期間（〇〇〇〇年△△月〜 〇〇〇〇年△△月まで）を具体的にお書きください。
インプラントや差し歯などをしていない欠損歯はありますか？（親知らず、乳歯を除く。また、矯正などにより、欠損した歯のスペースが完全に埋まっている場合も除く） *
上記項目で「はい」の場合は、本数をお知らせください。
希望の賠償責任保険・事故保険プラン *
支払い方法 *
口座引き落としの場合のヨーロッパ国内の銀行名
本人の口座ではない場合は、口座名義人氏名（アルファベット）
ヨーロッパ国内の銀行口座の IBAN
ヨーロッパ国内の銀行口座の BIC
保険条件等の確認と同意 *
◆手続き後の理由なきキャンセルの場合はキャンセル手数料30€を申し受けます。病気で渡航できないなどの事情の場合はキャンセル料はかかりません。◆保険期間3ヶ月未満のお申込みの場合には、別途 弊社代行手数料15€がかかります。◆以下のリンク先の保険条件等をご確認ください。 bit.ly/care-austria-agb
Required
その他ご質問、相談内容があればお書きください。
注意事項
個人情報の取り扱いについて⇒ http://dj-finanz.de/kontakt/kojin_jyouhou_toriatsukai/

山片重嘉・DJ-Finanz・Kurstr. 16, 61231 Bad Nauheim, Germany


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