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ホメオパシー3ヶ月集中プログラム申込みフォーム
女性のためのホメオパシー3ヶ月集中プログラムへの申込みフォームです。
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家族構成
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現在お悩みの症状、病気（病気の診断がある方はいつその診断を受けられたかご明記ください）後日事前問診票で詳しく伺いますので、こちらでは簡単にお答えください。
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3ヶ月後にどうなりたいですか？
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現在のライフスタイル、また人間関係で治癒や回復の妨げになっているかも、と感じていることがあればご記入ください
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経過観察の共有ファイルの使用にはPCやインターネットへのアクセスが必要ですが、問題があれば教えてください。
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プログラム終了後にご感想を書いていただきますが、それを私のウェブサイトやブログで使うことに同意いただけますか？
はい、無記名で
はい、名前公開で
いいえ
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現在の健康状態を１−１０スケールで表すとしたら？
ひどく悪い状態
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10
かなり健康
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現在のご自身の幸せ度を１−１０スケールで表すとしたら？
不幸
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6
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8
9
10
最高に幸せ
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3ヶ月間、指示通りレメディもしくはティシューソルトを服用していただくこと、また深層心理に呼びかけるワークをすること、出てくる感情を抑えることなく共有していただくこと、に同意していただけますか？
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お支払い方法
Paypal invoice （オーストラリア以外）ペイパルフィー４％が追加になります
Bank Transfer (オーストラリアの銀行口座）
Other:
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