JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета реєстрації курсанта
Шановні колеги, будьте уважними при заповненні!
Помилки у паспортних даних, номерах документів та датах можуть призвести до видачі недійсного сертифіката!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Назва курсу (оберіть зі списка)
*
Choose
ТУ "Особливості лікування та профілактики інфекцій у критичних пацієнтів"
ТУ "Сучасні принципи харчування та інфузійної терапії у критичних хворих"
Тренінг "Важкі дихальні шляхи"
Тренінг "Невідкладна допомога при гострих отруєннях грибами"
Тренінг "Серцево-легенева реанімація"
Тренінг "УЗД (POCUS, FAST)"
Тренінг "Практика антибактеріального лікування в інтенсивній терапії у дітей"
Тренінг "Гемодинамічна підтримка в інтенсивній терапії у дітей"
Дата початку
*
MM
/
DD
/
YYYY
Прізвище, ім’я, по-батькові (українською мовою, відповідно даним паспорту)
*
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Повних років
*
Your answer
Диплом про закінчення ВНЗ (серія, номер, назва спеціальності)
*
Your answer
Назва ВНЗ, який видав диплом
*
Your answer
Рік закінчення ВНЗ
*
Your answer
Стаж лікарський (після ВНЗ)
*
Your answer
Стаж за спеціальністю (з інтернатурою)
*
Your answer
Місце роботи (повна назва закладу відповідно печатки ЛПЗ, повна назва відділення, посада)
*
Your answer
Адреса проживання
*
Your answer
Контактний телефон
*
Your answer
Останні курси удосконалення, рік
*
Your answer
Категорія, яка є, повна дата отримання
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет.
Report Abuse
Forms
