JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KooK各種セッション共通お申し込みフォーム
各種セッションのご依頼・ご相談は以下のフォームから行えます。
お気軽にご連絡ください♪
・全10項目
・所要時間約3分
※「子育て音楽サークルＡｉＡｉ」の参加申し込みは、こちらからは受け付けておりませんのでご注意ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1.ご希望するセッション
*
※複数選択可
※具体的なセッション名がわからない場合は「その他」をご選択ください♪
ＡｉＡｉ個人セッション（1session ¥5,500)
ＡｉＡｉ訪問セッション （1session ¥4,400)
ＡｉＡｉ個人セッション【子育て利用券ご利用】（1session ¥5,500)
ＡｉＡｉ訪問セッション【子育て利用券ご利用】（1session ¥4,400)
個人音楽療法（幼児・児童部門）（1session ¥8,800)
個人音楽療法（思春期・成人部門）（1session ¥8,800)
パーソナル& グループセラピー（P&Gクラス）（1session ¥8,800)
訪問音楽療法（1session ¥11,000)
ミュージカル・ダイアログ・コース（1session ¥6,600)
マイ・ソング・ミュージック・セラピー（1session ¥5,500)
実践トレーニング（音楽療法士・保育士・介護士等専門職のための）（1session ¥4,400)
スーパーヴィジョン（1session ¥4,400)
Other:
Required
2.申込者のお名前
*
例）
中井 深雪
（なかい みゆき）
※「性 名（せい めい）」という形でご記載いただけますと幸いです。
Your answer
3.受講者のお名前
例） 中井 深子
（なかい みゆこ）
※「性 名（せい めい）」という形でご記載いただけますと幸いです。
※
お子様が受けられる場合はお子様のお名前をご記載ください。
※ご本人が受けられる場合は未回答の上、次の次の次「ご希望の日程」へお進みください。
Your answer
4.お子様の月齢（ ○歳○ヶ月）
例）15歳6カ月
※「○歳○ヶ月」とお書きください。
※3歳～35歳と幅広く対応しております。この幅によらず、お気軽にご相談ください、
Your answer
5.お子様の性別
男
女
回答を控える
Clear selection
6.日程希望日
*
ご希望の日時が
選択肢に
ない場合、「その他」にご希望の日時やセッション名をご記載ください。
※複数回答可
※祝祭日等の関係で週が変更になることがありますので予めご了承ください。
第2第4水曜日 午後1時30分（ＡｉＡｉ個人セッション・個人音楽療法）
第2第4水曜日 午後2時30分（ＡｉＡｉ個人セッション・個人音楽療法）
月1回の土曜日 午後2時（ＡｉＡｉ個人セッション・個人音楽療法）
月1回の土曜日 午後3時（ＡｉＡｉ個人セッション・個人音楽療法）
月2回の月曜日 午後3時（ご希望の個人セッション）
月2回の月曜日 午後4時（ご希望の個人セッション）
第2第4火曜日 午後4時15分〜午後6時30分（P&Gクラスセッション）
第2第4水曜日 午後3時45分（個人音楽療法）
第2第4水曜日 午後4時40分（個人音楽療法）
第2第4水曜日 午後5時35分（個人音楽療法）
月2回の土曜日 午前10時〜11時15分（P&Gクラスセッション）
水曜・土曜は不可
第1第3火曜日 17:30〜（オンライン・スーパービジョン・カウンセリング）
Other:
Required
7.ご住所
*
例） 〒154-0016 東京都世田谷区弦巻2-12-28
※郵便番号からご記載ください。
Your answer
8.お電話番号
*
例）
03-3418-6612
※繋がりやすい電話番号をご記載ください。
Your answer
9.リクエスト曲
お子様が好きそうな系統の曲や具体的なタイトルがありましたら、お気軽にご相談ください！
Your answer
10.心のおしゃべり音楽工房についてはどこで知りましたか？
私たち、心のおしゃべり音楽工房についてはどこで知っていただけたでしょうか？
差し支えなければご記載いただけますと幸いです♪
※自由回答となります。
Your answer
お申し込み・ご相談、ありがとうございました♪
＊ご予約が確定しましたら、お支払のご案内をさせていただきます。
＊当日までに手続きをしてください。
＊ご参加を確認してからお支払いを確定しますので、ご安心の上、事前決済をお願いいたします。
＊ご連絡のうえ欠席された場合は、全額返金となります。
＊子育て利用券をご利用の方は、当日現地でお願いします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of NPO法人心のおしゃべり音楽工房.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report
