心不懶心理諮商所《學生方案》
本方案為針對學生心理健康之推廣方案，
感謝您的預約，心不懶心理諮商所會保障個人隱私，妥善保管個人資料，請您放心填寫。

【方案說明】
  • 對象：限滿18歲之大專院校/研究所全職學生(不含在職進修)
  • 服務方式：面對面個別心理諮商
  • 費用：每次1200元/50分鐘
  • 次數：限6次，若欲繼續晤談則轉為一般自費方案。
    *請假次數也包含在6次內(例如：若請假2次，僅能使用剩4次學生方案的諮商)
  • 聯絡方式：填妥報名表後，請加入官方line，後續將以line進行媒合及聯繫。
 *心不懶保有方案最終解釋、變更活動內容的權利。

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此方案須知及注意事項 *
*若您已閱讀並了解，請勾選。
Required
姓名 *
身份證字號 *
出生日期 *
MM
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YYYY
生理性別 *
電話號碼(手機) *
格式：0900-123456
請選擇您的來談議題或期待得到的協助(可複選) *
Required
是否有身心科的就依經驗？若有，請簡述您的就醫經驗，若沒有就醫經驗，請填寫「無」 *
例如，可提供目前若曾經就醫的醫院、是否仍有固定回診、出現哪些症狀，以及醫師判斷/診斷如何...等資訊。為能盡可能掌握您的狀況提供有效的服務，煩請您盡量填寫，謝謝！(若有相關診斷可能須請您取得醫囑，我們將會於後續連繫時向您詳細說明。)
若續談，能接受的費用為 *
若是方案次數用完後欲繼續晤談，將轉為一般自費方案，為維護諮商的品質與效能，建議與同一位心理師進行為佳，故請您協助填寫若續談您能接受的費用，作為媒合的參考。
預約心理諮商時段
  1. 心理諮商一回合為50分鐘，請至少填寫3個以上的時段，方便我們盡快為您媒合心理師。
  2. 後續的諮商時間與頻率將由您的心理師與您討論決定。
  3. 初次諮商須提前5分鐘抵達填寫資料。
請填寫近兩週您方便的時段(請填寫3個以上的時段) *
參考範例：10/2(一)10:00~12:00，每週四下午1:00~3:00，週一到週五的晚上19點，週末早上10:00~12:00
其他特殊需求或疑問
若無，可免填
請加入官方line，後續將以line做媒合及聯繫之用 *
請加入心不懶官方line：@332jdnhy，並於加入後主動回傳您的姓名，並註明申請學生方案，以助我們核對您的身分與Line帳號，並做後續媒合及聯繫。(※若您未主動傳您的姓名過來，我們可能會無法看見您的加入，將可能影響後續的聯繫與媒合喔！)
謝謝您的填寫，心不懶將盡快聯繫您，請留意您的Line訊息，謝謝！

【心不懶心理諮商所】
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