Chętni do szczepienia COVID
------------------------
UWAGA!!!!!
------------------------

Formularz aktywny do 12 stycznia 2021 do godziny 13:00

Formularz skierowany do strażaków PSP, OSP w KSRG, OSP oraz pracowników cywilnych PSP.
Każda osoba chętna uzupełnia formularz osobiście. Każdy formularz jest nadzorowany  przez koordynatora rat. med. z danego powiatu.

------------------------
UWAGA!!!!!
------------------------
Po uzupełnieniu niniejszego formularza należy wydrukować oraz uzupełnić "Oświadczenie woli o dobrowolnym poddaniu się szczepieniom przeciwko COVID-19”, oraz przekazać właściwym komendantom powiatowym, miejskim PSP.
------------------------
Wykaz oświadczeń do pobrania:
1. dla funkcjonariusza PSP: https://office-kw.straz.lodz.pl/sh/Xt7
2. dla druha OSP: https://office-kw.straz.lodz.pl/sh/Xt2
3. dla pracownika cywilnego: https://office-kw.straz.lodz.pl/sh/XtQ
-----------------------

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zgoda na szczepienie *
Zgoda na przetwarzanie ww. danych w celu realizacji szczepienia. *
Komendanci Powiatowi/Miejscy PSP mają wypełnić obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO – ogólne rozporządzenie o ochronie danych – klauzula informacyjna – Dz. Urz. UE. L 2016 Nr 119) wobec osób podpisujących oświadczenia. Szczegółowe informacje u administracyjnie przypisanego KP/M PSP woj. łódzkiego.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ośrodek Szkolenia KW PSP w Łodzi. Report Abuse
Google Forms