JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
더좋은병원 입원상담
입원 상담을 원하시는 환자의 상태에 대해 작성해주시면 더 정확한 상담이 가능합니다.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
더좋은병원은 회복기재활병원으로 다음과 같은 재활이 가능합니다. 해당되는 항목을 선택해주세요.
뇌, 척수손상(뇌졸중, 외상성 및 비외상성 뇌손상, 척수손상)
근골격계 (고관절, 골반, 대퇴의 골절, 치환술)
하지부위절단
성별
남
여
Clear selection
나이
Your answer
보험유형을 선택해주세요.
건강보험
의료급여
자동차보험
산재
Clear selection
진단명을 입력해주세요.
Your answer
최초 발병일을 작성해주세요.
Your answer
주증상을 상세히 작성해주세요.
Your answer
현재 또는 이전 입원병원을 입력해주세요.
Your answer
환자의 보행상태는 어떤가요?
스스로 걷는다.
부축을 통해 이동한다.
휠체어를 통해 이동한다.
보행이 불가한 상태
Clear selection
식사는 어떤 방법으로 드시나요?
일반식
죽
튜브식사
Clear selection
의식은 있으신가요?
의식 있음
혼미한 상태
혼수상태
Clear selection
산소를 사용하고 있으신가요?
사용한다.
사용하지 않는다.
Clear selection
본 상담은 어떤 경로를 통해 하게 되셨나요?
직접검색
지인추천
홈페이지, 블로그
Other:
Clear selection
자세한 상담을 위해 연락처를 입력해주세요.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
