JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pārtikas banka "Paēdušai Latvijai"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Vārds, uzvārds
*
Your answer
Personas kods
*
Your answer
Faktiskā dzīvesvietas adrese
*
Your answer
Telefons
*
Your answer
E-pasts
*
Your answer
Ģimenes KOPĒJIE ienākumi mēnesī
*
Your answer
Ienākumu veidi (atzīmējiet visus, kuri uz jums attiecas)
*
darba alga
pensija
bezdarbnieka pabalsts
ienākumi no saimnieciskās darbības (lauksaimniecība, bizness, u.c.)
bērnu nauda, "māmiņas alga"
alimenti
regulāri pašvaldību pabalsti
Required
Cilvēku skaits ģimenē
*
Your answer
Bērnu skaits ģimenē (līdz 18 gadiem vai līdz 24 gadiem, ja mācās)
*
Your answer
Atzīmējiet atbilstošo
*
Trūcīgā statuss
Maznodrošinātā statuss
Ārkārtas vai krīzes situācijas statuss
Statusa nav
Required
Ja ir piešķirts kāds no statusiem, norādiet līdz kuram datumam. Ja statusu nav iespējams piešķirt, norādiet atteikuma iemeslu.
*
Your answer
Vai jums ir piešķirta invaliditāte?
*
Jā
Nē
Ja ir piešķirta invaliditāte, norādiet, kura grupa.
Your answer
Ja ir nepieciešams atbalsts ar mazuļu pārtiku un pamperiem, norādiet piena maisījuma veidu un pamperu izmēru.
Your answer
Cita būtiska informācija, kas pamato, kāpēc jums ir nepieciešama pārtikas paka.
*
Your answer
Jūsu pašvaldības sociālā darbinieka vārds, uzvārds, telefona numurs, e-pasts.
Your answer
Apliecinu, ka
*
visa augstāk minētā informācija ir patiesa. Nepieciešamības gadījumā varu uzrādīt apliecinošus dokumentus.
man nav iespēju saņemt citu pārtikas palīdzību, tai skaitā Eiropas Komisijas pārtikas pakas
piekrītu palīdzības saņemšanā sadarboties ar vietējo labdarības organizāciju vai sociālo dienestu
Required
Ar šo apliecinu savu piekrišanu tam, ka Biedrības “Latvijas Samariešu apvienība” (LSA), reģistrācijas numurs 40008001803, labdarības programma “Pārtikas banka “”Paēdušai Latvijai”” ievāc, izmanto, glabā un dzēš manus personas datus – vārds, uzvārds, personas kods, faktiskā dzīvesvietas adrese, telefona numurs, e-pasta adrese, kopējie ģimenes ienākumi un to veidi, cilvēku skaits ģimenē,
t.sk
., bērni, informācija par trūcīgā/ maznodrošinātā statusu, ārkārtas izziņu un invaliditāti, lai izvērtētu un piešķirtu atbalstu ar pārtikas produktiem, un nodod manus datus šeit minēto datu apstrādes nolūku ietvaros reģionālajiem izdales punktiem, veicot datu apmaiņu starp LSA un pašvaldības Sociālo dienestu, nodrošinot, ka datu apstrādē tiek ievērotas Eiropas Savienības un nacionālo normatīvo aktu prasības. Personas datus glabās papīra formātā LSA birojā un reģionālajos izdales punktos slēgtās telpās ar ierobežotu pieejamību atbilstoši glabāšanas laikam – 5 gadi. Pēc šī termiņa beigām personas dati tiek iznīcināti. Personas datus glabās arī elektroniski LSA un reģionālo sadarbības partneru datorā, kas nodrošināti ar parolēm un ierobežotu pieejamību. Tie var tikt pārsūtīti izmantojot elektronisko saraksti (e-pastu), kas tiek šifrēta atbilstoši noteiktajai kartībai. Jums ir tiesības piekļūt un iepazīties ar saviem personas datiem, kas pieejami LSA un reģionālo izdales punktu rīcībā, veikt grozījumus, ja mainījušies personu raksturojošie elementi, kā arī pieprasīt un lūgt dzēst savus datus, sazinoties ar LSA –
partika@samariesi.lv
, vai reģionālo izdales punktu. Savus personas datus esmu nodevis šīs organizācijas rīcībā pati/-s. Esmu informēta/-s, ka jebkurā laikā esmu tiesīga/-s prasīt savu datu atjaunošanu, informāciju par manu datu lietošanu, kā arī atsaukt šeit sniegto piekrišanu un prasīt savu datu dzēšanu. *
*
Piekrītu
Nepiekrītu
Anketas aizpildīšanas vieta (pilsēta)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
