日本二分脊椎症協会会員様向け　第38回日本二分脊椎研究会　参加申込フォーム
日時：2021年7月17日（土）13:10～17:30
　　　※午後の部のセッションからの参加になります。
会場：大阪大学コンベンションセンター（大阪大学吹田キャンパス）
　　　　〒565-0871　大阪府吹田市山田丘1-1
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こちらのフォームに必要事項を入力していただければ、日本二分脊椎症協会が二分脊椎研究会の参加登録を行います。参加登録が完了しますと、研究会のシステムの方から登録完了のメールが届きます。現地参加の方は、登録完了メールを当日受付でご提示する必要がありますので、携帯のメールアドレスを推奨いたします。 *
【重要】携帯メールアドレスやフリーメールアドレスをご利用の場合は、@coubic.comからの確認メールが受信できるよう受信許可設定をご確認ください
Required
所属支部をお選びください。 *
※本協会の会員限定の登録フォームのためにお聞きしています。会員であるかの確認が取れない方は、本登録ができない場合もありますのでご注意ください。
会員のお名前をご記入ください。 *
※日本二分脊椎症協会に所属しているかの確認になります。
第38回日本二分脊椎研究会
これより、参加申し込みに必要な情報の入力になります。参加者の「姓」（名字）をお書きください。 *
参加者の「名」をお書きください。 *
二分脊椎研究会の参加登録完了メールを受信するメールアドレスをお書きください *
【重要】携帯メールアドレスやフリーメールアドレスをご利用の場合は、@coubic.comからの確認メールが受信できるよう受信許可設定をご確認ください
電話番号をお書きください。（ハイフンなし） *
※携帯電話推奨
どちらの参加方法を希望されますか。 *
現地参加を選んだ方に質問です。車いす・バギー参加はありますか。
患者さん以外にご家族は何人参加されますか。 *
※参加登録は一家族一つで結構です。Web参加の方は「1」を選択してください。
送信ボタンをクリックしますと、登録内容が送信され、日本二分脊椎症協会より参加申し込み登録完了のメールが届きます。 *
※二分脊椎研究会の参加登録完了ではありませんのでご注意ください。正式な登録が完了しますと研究会の方からメールが届きます。
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