Ayúdanos a crear un censo nacional de Amiloidosis
Formulario para crear un censo de Amiloidosis a nivel nacional
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y apellidos completos *
Número de teléfono *
Correo Electrónico *
DNI *
Sexo *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de diagnóstico Aproximada *
MM
/
DD
/
YYYY
Para una elaboración de un censo más exacto, necesitamos que precises tu lugar procedencia de tu familia, ciudad natal o procedencia
En caso de amiloidosis hereditaria por AhTTR. ¿Cual es su procedencia o descendencia?
Clear selection
Damos soporte a todos los tipos de amiloidosis ¿ Cual es tu tipo? *
Estadio de la enfermedad *
¿Quieres recibir información sobre Amilo a través de Whatsapp (mensaje privado) *
¿Quieres pertenecer a un grupo de Whatsapp de la asociación en el que respondemos dudas y hablamos sobre la enfermedad? *
¿Cual es tu situación? *
¿Te gustaría que hicieramos charlas/coloquios y material gráfico para ayudar a visibilizar la enfermedad?
Clear selection
¿Te gustaría recibir de forma mensual información relacionada con la asociación y sus actividades?
Clear selection
En caso afirmativo, ¿cómo deseas que nos comuniquemos contigo?
Clear selection
Cuota socio anual (voluntaria)
ES27 0182 0874 7802 0161 5660
¡Muchas gracias! Estamos muy contentos de tener un nuevo Amilo
Contestando a este formulario, manifiestas que:
"He sido informado de que los datos sanitarios que facilito voluntariamente serán incluidos en el sistema informático de AMILO, ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE AMILOIDOSIS con RNA 616438, con la finalidad de confeccionar estadísticas, para lo que manifiesto mi consentimiento.

También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo por escrito a la Asociación".

 Si tienes cualquier duda, o quieres mandarnos un mensaje, puedes hacerlo a través del correo electrónico info@amilo.es o a través de nuestro Facebook.

Puedes revisar nuestra política de privacidad en www.amilo.es/privacidad
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy