きとう小児科医院予防接種スケジュール登録フォーム
お子さまのご誕生おめでとうございます。
きとう小児科医院では一人一人のお子さまに合わせて、生まれて初めて予防接種を開始される方の予防接種スケジュールを作成しています。※生まれて初めての予防接種以外の予約(当日受付)はこちらからお願いいたします。 
当院で予防接種開始をご希望の方は、それぞれのご家庭の都合やご両親の希望に応じて予防接種スケジュールを作成させていただきますので、下記にご入力お願いいたします。
双生児など複数のお子さまを登録される場合は、お一人を入力した最後の画面の『別の回答を送信』からもう一度入力をお願いいたします。
スケジュール作成後、1週間以内にご連絡させていただきます。（年末年始などを除く）
*1週間たっても連絡がない場合は、何らかの手違いが考えられますのでお電話でお問い合わせください。
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Email *
お住いの地域を選択してください。※愛知県外に住民票がある方(里帰り出産など）で、予防接種をご希望の方は一旦窓口で自己負担費用をお支払いいただき、各自治体にご自身で申請が必要となります。 *
お子さまの氏名を（ひらがなで）ご入力ください。（名字もお願いします） *
お子さまの性別を選択してください。 *
お子さまの生年月日をご入力ください。 *
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そのお子さまは、当院を受診したことがありますか？ *
（当院を受診したことが『ある』と回答された方にお伺いします。）診察券の番号をご入力ください。
当院をご利用いただいているご兄弟はいらっしゃいますか？ *
（ご兄弟がいると回答された方にお伺いします。）兄弟の氏名を（ひらがなで）ご入力ください。
日中連絡のつく電話番号をご入力ください。（ハイフン“‐”は不要です） *
ロタウイルスワクチンについて、接種回数が2回と3回のワクチンがあります。いずれかご希望のワクチンをお選びください。※感染症の予防効果は同等とされています（厚生労働省） *
当院ホームページ　https://kito-kids.jp/vaccine/　もご参考にしてください。
予防接種を受けるにあたって、定期的に接種を進めることが大切です。来院が『難しい』曜日をすべて選択して下さい。（木曜日・日曜日は予防接種は行っておりません。）*基本的に、月～金曜日午前中の接種を計画しますので、不都合な方は最後のその他の連絡事項欄にご記入ください。 *
Required
お子さまが生後9－10か月を迎えられた頃に乳児一般健康診査（乳児健診）があります。ご希望される方は、予防接種のスケジュールと共に健診の予約を取らせていただきます。 *
ワクチンの同時接種はできるだけ早く必要な免疫をつけて子どもの健康を守ることにつながります。当院では右と左にそれぞれ最大2本ずつ同時接種を行っております。ワクチンの同時接種の希望本数について個別にご希望がある場合はご記入ください。（※同時接種による効果、副反応の違いはありません） 
  その他、質問や連絡事項がある方はご記入ください。スケジュール作成後、簡単な説明と問診票をお渡しするために一度来院していただきます。近い日付で都合が悪い日が決まっている場合は、お知らせください。
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