Społecznik/ lider roku - Żurawie Powiatu Grodziskiego
Sign in to Google to save your progress. Learn more
DANE DOT. KANDYDATKI/ KANDYDATA DO NAGRODY
Nazwisko i imię *
Miejsce zamieszkania (miejscowość/ gmina/ powiat) *
Kontakt do osoby nominowanej (e-mail)
Kontakt (telefon)
DZIAŁALNOŚĆ KANDYDATKI/KANDYDATA
W ramach jakiej organizacji/ grupy/ instytucji prowadzi działalność społeczną (prowadził/a w ciągu ostatnich 2 lat)? *
Na czym polega społeczne zaangażowanie kandydatki/kandydata? *
Od jak dawna jest zaangażowana/y w działalność społeczną? Jakie zmiany zaszły w środowisku, dla którego działa? Na jaką potrzebę odpowiada jej/jego działanie lub jaki problem został rozwiązany lub zminimalizowany? Można opisać na podstawie konkretnego projektu, który zainicjował lub zrealizował. *
Czy nominowana osoba podjęła jakieś specjalne działania w czasie walki z epidemią koronawirusa SARS-CoV-2? Proszę opisać aktywność społecznika na rzecz zespołu, środowiska w którym funkcjonuje, np. w formie prowadzonych akcji wsparcia służby zdrowia, punktów pomocy, wsparcia osób starszych czy innych rozwiązań służących przeciwdziałaniu skutkom pandemii - PYTANIE NIEOBOWIĄZKOWE
Podaj dodatkowe dane, mogące mieć wpływ na ocenę kandydatki/ kandydata, np. instytucje i osoby mogące udzielić rekomendacji, linki do informacji na stronach www, zdjęcia itp.
ZGŁASZAJĄCY KANDYDATKĘ/ KANDYDATA
Nazwa organizacji / instytucji/ imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata do konkursu lub potwierdzającej jej/jego działalność *
Adres, telefon, e-mail organizacji / instytucji/ osoby zgłaszającej *
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że poinformowałem/am kandydatkę/ kandydata o zgłoszeniu do nagrody Żurawie Powiatu Grodziskiego, w kategorii Społecznik Roku oraz otrzymałem/am od niej/niego zgodę na nominację i podanie jej/jego danych osobowych. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Europa i My z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim (Administrator) oraz partnerów konkursu, moich danych osobowych opisanych w Klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w celu: organizacji nagrody Żurawie Powiatu Grodziskiego oraz informowania o bieżących działaniach Administratora. *
Wyrażam zgodę na kontakt ze strony Administratora przy wykorzystaniu następujących form kontaktu: *
Required
Wyrażanie zgody jest dobrowolne, lecz niezbędne do udziału w Konkursie  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie Europa i My. Report Abuse
Google Forms