Chestionar Online - INADENT PLOIEȘTI
Formularul de față are scopul de a ne furniza informații cu privire la starea de sănătate a pacientului, înainte de a permite sau nu accesul acestuia în clinică.

Menționăm că informațiile sunt confidențiale și au scopul strict de a garanta un climat optim desfășurării activității, pentru angajații și pacienții noștri. Mulțumim pentru înțelegere!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nume și Prenume *
Număr de telefon *
Data completării formularului *
MM
/
DD
/
YYYY
Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV2 (COVID-19)? *
Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infecției cu virusul SARS-CoV-2 (COVID-19)? *
Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de autorități? *
V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități? *
Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos? *
DA
NU
Febră
Tuse
Respirație greoaie/Dificultăți în respirație
Frisoane
Dureri musculare
Dureri de cap
Dureri de gât
Greață, diaree, vărsături
Pierderi de gust sau miros
Care sunt bolile de care suferiți? *
Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare. *
Mulțumim pentru completarea formularului!
Echipa Inadent Ploiești
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms