Mothers Out Front Air Quality Survey / !Madres Al Frente! encuesta de contaminación del aire
You could win a free air filter by completing this 1- minute survey! / ¡Puede ganar un filtro de aire gratis completando esta encuesta de solo 1 minuto!
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To enter the raffle for a free air filter and other prizes,  please provide NAME, NUMBER and EMAIL. / Para participar en el sorteo de un filtro de aire gratis y otros premios, por favor provea la siguiente información: NOMBRE, NÚMERO de TELÉFONO, y CORREO ELECTRÓNICO.
1) Do you live here? / ¿Vive en esta zona? *
2) On a scale of 1-10, how much do you think air quality affects your mental and physical health? /  En una escala del 1 al 10, ¿en qué medida cree que la calidad del aire afecta su salud mental y física?
None
Greatly
Clear selection
3) Does anyone in your home suffer from: / ¿Alguna persona en su hogar padece de alguno de estos problemas de salud? *
Required
4) Are you concerned that pollution from automobile traffic and airplanes could cause more of these problems? / ¿Le preocupa que la contaminación del tráfico del aeropuerto y los aviones pueda causar más de estos problemas? *
5) If plug-in HEPA air filters were available for free, would you want one? / Si hubiera disponibles filtros HEPA que se pueden enchufar gratuitamente, ¿le gustaría tener uno?
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6) What language do you speak at home? / ¿Qué idioma hablas en casa?
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OPTIONAL: Please rate what would most motivate you to come to an air quality educational & advocacy event, 1 being the most likely and 5 being the least likely. / Califica qué opciones o servicios la motivaría(n) a participar de un evento educativo sobre la calidad del aire. Habrá interpretación.
1
2
3
4
5
Food / Comida
Childcare / Cuidado de niños
Information on air quality / Información sobre la contaminación del aire
Games and activities / Juegos y actividades
Time with elected officials / Tiempo para hablar con funcionarios electos
OPTIONAL: Do you want to share any story or concern about how air pollution affects you and your family? / ¿Quieres compartir alguna historia o inquietud acerca de cómo la contaminación del aire te afecta a ti y a tu familia?
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