แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ระบบขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุ
วันเดือนปีที่ขอขึ้นทะเบียน *
MM
/
DD
/
YYYY
ข้อมูลผู้สูงอายุ
ชื่อ-สกุล *
วันเดือนปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
สัญชาติ *
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ *
บ้าน *
หมู่ที่ *
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *
หมายเลขบัตรประชาชนผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ *
สถานภาพสมรส *
รายได้ต่อเดือน *
อาชีพ *
ข้อมูลทั่วไป
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้(เลือก 1 วิธี) *
กรณีโอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร
โปรดระบุ
บัญชีเงินฝากธนาคาร *
บัญชีเลขที่ *
ชื่อบัญชี *
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือนหรือสวัสดิการเป้นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ *
Required
ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ *
Required
*คำแนะนำ*การใช้ระบบบริการออนไลน์ E-service 1.โปรดกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ  2.โปรดใช้ถ้อยคำสุภาพ และตรวจสอบความเรียบร้อยก่อนส่งข้อมูล  3.หากสงสัยหรือต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม โปรดติดต่อ องค์การบริหารส่วนตำบลเกษมทรัพย์ โทร. 044-009892 องค์การบริหารส่วนตำบลเกษมทรัพย์ ยินดีให้บริการ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms