Vacunació de la COVID-19 per biòlegs amb tasques assistencials a l'àmbit de la salut
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ompliu tots els camps possibles. Gràcies.
Nom *
1r Cognom *
2n Cognom *
Declaració jurada *
Required
Clear selection
Clear selection
Descripció de la tasca assistencial *
Núm. col·legiat/da al CBC *
Núm. NIF *
CIP Targeta sanitària *
NASS (Número Afiliació a la Seguretat Social) *
Correu electrònic *
Telèfon *
Titulació (llicenciatura/grau) *
Data de naixement *
Nom centre de treball *
Àrea o departament *
Adreça del centre *
Codi postal *
Població *
Telèfon *
Regió Sanitària del centre de treball *
Observacions que vulguis aportar al qüestionari
Protecció de dades *
Accepto la recollida de la informació de les meves dades en aquest formulari de conformitat amb el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consejo de 27 d'abril de 2016 i el Real Decret-llei 5/2018 de 27 de juliol. Les dades personals que ens ha facilitat en aquest formulari, s'incorporaran a un fitxer creat sota la responsabilitat del Col·legi de Biòlegs de Catalunya amb la finalitat de gestionar d'una llista de biòlegs col·legiades interessades en què els sigui subministrada, en tant de personal amb tasques sanitàries, la vacuna contra la COVID-19.de Catalunya i poder lliurar aquestes dades al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. En qualsevol cas, podrà exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició per escrit, dirigint un correu electrònic a cbc@cbc.cat.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy