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Questionnaire d'adoption L'Arche de Léo (ruraux)
Questionnaire pour animaux ruraux
(Equidés / Ovins / Bovins / Caprins)
Merci de remplir ce questionnaire pour votre candidature d’adoption avec
le plus de détails et d’honnêteté possible.
Ces informations resteront strictement
CONFIDENTIELLES
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* Indicates required question
VOS COORDONNEES
Nom, Prénom
*
Your answer
Date de Naissance
*
Your answer
Adresse Complète
(N° rue code postal commune)
*
Your answer
Numéro de Téléphone
*
Your answer
Adresse Mail
*
Your answer
VOTRE FOYER
Votre logement
*
Maison avec terrain accolé
Maison avec terrains morcelés
Other:
Surface en m2 ou ha du terrain (précisez si plusieurs champs)
*
Your answer
L'extérieur est-il clôturé ? Si oui, de quelle façon (hauteur, matériaux...) ?
*
Your answer
Votre parcelle dispose-t-elle :
*
Oui
non
Autre
Abris léger
Arrivée d'eau
Zone de nourrissage (foin / compléments)
bâtiments en dur
Oui
non
Autre
Abris léger
Arrivée d'eau
Zone de nourrissage (foin / compléments)
bâtiments en dur
Précisez au besoin les abris et zones de nourrissage :
Your answer
Nombre d'adultes vivant dans le foyer
*
1
2
3 ou +
Nombre d'enfants et âges de chaque enfant
Your answer
VOS ANIMAUX
Avez-vous des animaux actuellement ?
*
Oui
Non
Combien d'animaux composent votre foyer ?
1
2
3
4
5
6 et +
Chiens
Chats
Lapins
Ovins
Caprins
Bovins
Equidés
Volailles
Autres
1
2
3
4
5
6 et +
Chiens
Chats
Lapins
Ovins
Caprins
Bovins
Equidés
Volailles
Autres
Clear selection
Précisez le sexe, l'âge et la race (ou type) de chaque animal
Your answer
Comment s'entendent-ils avec les autres animaux ?
Your answer
Vos animaux sont-ils :
Stérilisés / castrés
Identifiés
Vaccinés
Non stérilisés, ni identifiés, ni vaccinés
Other:
Si vous en avez possédé, merci d'indiquer les raisons de cette perte :
Your answer
L'ANIMAL QUE VOUS SOUHAITEZ ADOPTER
Quel animal souhaitez vous adopter ? Pourquoi celui-ci ?
*
Your answer
Qui va s'occuper de lui ?
*
Your answer
Combien de temps pourrez-vous lui accorder par jour ?
*
Your answer
L'ensemble de la famille est-il d'accord pour cet accueil ?
*
Your answer
Avez-vous une solution pour les vacances ? Laquelle ?
*
Your answer
En cas de divorce / séparation / décès, avez-vous prévu une solution ?
*
Your answer
Il se peut que l'animal ne soit pas propre ou craintif au début. Est-ce un problème pour vous ? Comment réagirez-vous ?
*
Your answer
(EQUIDES)
Souhaitez-vous faire des activité avec l'équidé ? Si oui, lesquelles ? A quelle fréquence ?
Your answer
Merci pour votre candidature.
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