Bestelformulier brochures Sumehr-campagne
Met dit formulier bestelt u de brochure 'Kwaliteitsvolle & goede zorg, vul jouw gezondheidssamenvatting in'. Deze brochure kadert in een campagne om patiënten op weg te zetten in gesprek te gaan met hun huisarts zodat die de gezondheidssamenvatting kan aanmaken of updaten. Dit is een initiatief van het Vlaams Patiëntenplatform in samenwerking met huisartsenvereniging Domus Medica en Huisartsenvereniging Gent vzw. Meer informatie op: www.vlaamspatientenplatform.be/pagina/gezondheidssamenvatting 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam *
Functie en organisatie *
De brochures mogen geleverd worden op volgend adres (Deze worden mogelijks in een pakket opgestuurd dat best in ontvangst genomen wordt bij aflevering): *
Aantal exemplaren dat u wenst te bestellen: *
Heb je nog vragen of wens je meer informatie? Neem dan contact op met Marit Mellaerts via marit.mellaerts@vlaamspatientenplatform.be of 016/23.05.26.
Wij verzamelen deze gegevens voor de verspreiding van de brochures in het kader van de Sumehr-campagne. In geen geval zullen deze gegevens worden doorgegeven aan derden. Deze gegevens kunnen bijgehouden worden in het kader van ons ledenbeleid. Wil je meer weten over het privacybeleid van het Vlaams Patiëntenplatform? Neem dan een kijkje op http://vlaamspatientenplatform.be/pagina/ privacy.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy