第1回臨床実習指導者講習会申込フォーム
以下の必要事項をご入力ください。
入力内容を送信後、メッセージ「申込みを受け付けました。」が表示されれば、お申込み手続きが完了となります。

※参加申込み受付後に、メールにて振込先口座をお知らせします。
※定員を超過した申し込みがあった場合、同一施設からの申し込み状況、臨床経験など踏まえ、調整させていただきます。調整後、採否をメールにて送らせていただきます。(10月中予定)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
OT協会番号(半角数字) *
氏名(漢字) *
氏名(カタカナ) *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
対象疾患 *
所属県士会(今年度会費が納入済み) *
所属施設名 *
実務経験年数(〇年目とご記載ください) *
メールアドレス(携帯電話キャリアメール不可。データの送受信が可能なPC用メールなど。) *
講習会当日の緊急連絡先(携帯電話番号など) ※ハイフン(-)不要 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy