2021-2022 Middle School Youth Center (MSYC) Registration/Registro

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The Middle School Youth Center (MSYC), is a free after-school program for all students. Programming includes enrichment activities, which we call Clubs, to support academic skills they are learning during the traditional school day. In addition, we offer homework assistance each day. To participate, parents must complete this registration form BEFORE the student attends the first time.

DATES: October 11, 2021 through May 5, 2022 - IN PERSON MONDAY - THURSDAY, 3:00pm - 4:45pm

Typical daily schedule:
3:00pm - 3:45pm Academic assistance and study skills
3:50pm - 4:45pm Clubs & Activities (dismissed at 4:45p)
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El Centro Juvenil de la Escuela Intermedia (MSYC), es un programa extracurricular gratuito para todos los estudiantes. La programación incluye actividades de enriquecimiento, que llamamos Clubes, para apoyar las habilidades académicas que están aprendiendo durante el día escolar tradicional. Además, ofrecemos ayuda con las tareas todos los días. Para participar, los padres deben completar este formulario de inscripción ANTES de que el estudiante asista por primera vez.

FECHAS: 11 de octubre de 2021 al 5 de mayo de 2022 - EN PERSONA LUNES - JUEVES, 3:00pm - 4:45pm

Horario diario típico:
3:00pm - 3:45pm Asistencia con la tarea y habilidades de estudio
3:50pm - 4:45pm Clubes y actividades

Email *

Student's First Name / Primer nombre del estudiante *

Student's Last Name / Apellido del estudiante *

Student Gender / Género del estudiante *

Female / Mujer

Male / Hombre

Other:

Grade Level of Student / Grado de estudiante *

Parent/Guardian First and Last Name / Nombre y apellido del padre/tutor *

Parent/Guardian Primary or Cell Phone Number / Padre/Tutor Número de teléfono primario o celular *

Home Address / Dirección de envio *

City and Zip code / Ciudad y código postal *

Northfield (55057)

Faribault (55021)

Dennison (55018)

Dundas (55019)

Other:

PARENT EMAIL - we will be communicating important program information with the email you provide below. / CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES: estaremos comunicando información importante del programa con el correo electrónico que proporcione a continuación. *

FIELD TRIPS - Periodically, during the course of MSYC, students may have opportunities for supervised field trips. In order for your child to attend these field trips, we will need the following section completed and signed. I understand these field trips may take place during MSYC program dates. Participants retain all inherent risk of injury resulting from their involvement in programs or activities. Northfield Community Services Division DOES NOT provide accident insurance for participants in any of its programs or activities. / EXCURSIONES DE CAMPO - Periódicamente, durante el curso de MSYC, los estudiantes pueden tener la oportunidad de realizar excursiones supervisadas. Para que su hijo pueda asistir a estas excursiones, necesitaremos completar y firmar la siguiente sección. Entiendo que estas excursiones pueden tener lugar durante las fechas del programa MSYC. Los participantes retienen todo el riesgo inherente de lesiones como resultado de su participación en programas o actividades. La División de Servicios Comunitarios de Northfield NO proporciona seguro contra accidentes para los participantes en ninguno de sus programas o actividades. *

I give permission for my child to attend supervised field trips for MSYC / Doy permiso para que mi hijo asista a excursiones supervisadas para MSYC

Required

TRANSPORTATION home after MSYC / TRANSPORTE a casa después de MSYC *

Bus (limited stops - must attend MSYC to ride the bus that day) / Autobús (paradas limitadas; debe asistir al MSYC para tomar el autobús ese día)

Walk or Bike / Caminar o andar en bicicleta

Parent Pick Up / Recogida por los padres

Required

BUS STOP (skip this question if the student will not be riding the bus home) / PARADA DE AUTOBÚS (omita esta pregunta si el estudiante no viajará en el autobús a casa)

Maple St @ Southbridge

Jefferson Square (Jefferson Rd)

Northfield City Hall (Washington St)

Schjelmile Lane @ Northfield Estates

Viking Terrace (entrance on Dresden Ave)

Greenvale Elementary School

Summerfield Apartments (Ensley Ave)

Longfellow School (Orchard St)

Clear selection

HEALTH INFORMATION / INFORMACIÓN DE SALUD *

No known health concerns / Sin problemas de salud conocidos

ADD/ADHD

Asthma / Asma

Physical restrictions / Restricciones físicas

Allergies - to food, bee stings, certain foods, medications, etc. Please describe below. / Alergias: a alimentos, picaduras de abejas, ciertos alimentos, medicamentos, etc. Describa a continuación.

An Epipen is REQUIRED / Se requiere un Epipen

Inhaler is REQUIRED / Se requiere un Inhaler

Other:

Required

Please explain any health concerns, allergies, daily medication or add any additional information we should know about the student's health. / Por favor explique cualquier problema de salud, alergias, medicación diaria o agregue cualquier información adicional que debamos saber sobre la salud del estudiante.

I give MSYC staff permission to give my child the following medications as needed (please check all that are okay). All other over-the-counter medication must be brought to school in its original (sealed) container and accompanied by a parent/guardian permission note. // Doy permiso al personal de MSYC para darle a mi hijo los siguientes medicamentos según sea necesario (marque todos los que estén bien). Todos los demás medicamentos de venta libre deben traerse a la escuela en su envase original (sellado) y acompañados de una nota de permiso del padre/tutor. *

Acetaminophen

Antacid

Benadryl

Ibuprofen

None - do not give my child any of these medications. / Ninguno: no le dé a mi hijo ninguno de estos medicamentos.

Required

Eligibility for Targeted Services (funding source) / Elegibilidad para servicios específicos (fuente de financiación) *

Speaks English as a second language or has limited English proficiency. / Habla inglés como segundo idioma o tiene un dominio limitado del inglés.

Performs substantially below the performance level for pupils of the same age in a locally determined achievement test. / Se desempeña sustancialmente por debajo del nivel de rendimiento para alumnos de la misma edad en una prueba de rendimiento determinada localmente.

Has experienced mental health problems. / Ha experimentado problemas de salud mental.

Has experienced homelessness sometime within six months before requesting a transfer to an eligible program. / Ha experimentado la falta de vivienda en algún momento dentro de los seis meses antes de solicitar una transferencia a un programa elegible.

Has been assessed as chemically dependent. / Ha sido evaluado como químicamente dependiente.

Has been excluded or expelled. / Ha sido excluido o expulsado.

Is a victim of physical or sexual abuse. / Es víctima de abuso físico o sexual.

Has withdrawn form school or has been chronically truant. / Se ha retirado de la escuela o ha estado ausente crónicamente.

None of the above / Ninguna de las anteriores

Required

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