【折り返し電話申込みフォーム】

人間ドック・生活習慣病・定期健診・二次検査等に関するお問合せは、以下フォームから折り返し電話の申込みが可能です。
◆折り返しのお電話は、日本国内のみの対応とさせていただきます。
◆海外在住の方は、恐れ入りますが下記のフォームからご連絡くださいませ。
【お問い合わせフォーム】https://forms.gle/1WuvHNfaNNME6Uc4A

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前(姓)※全角 *
お名前(名)※全角 *
フリガナ(セイ)※全角 *
フリガナ(メイ)※全角 *
加入健康保険組合名称 *
事業所名称
ご要望 *
現在のご受診日 ※ご予約済の場合
MM
/
DD
/
YYYY
折り返し用電話番号(ハイフン無し) ◆誤りがあるとお電話できません。再度ご確認ください。 *
電話希望時間帯 *
特記事項
注意事項
・折り返しの電話は、お申込み日から翌営業日(9:00~16:00)までの間に022-221-0066から発信いたします。ご指定いただきました時間で電話を受けられなかった場合は、直接お電話をいただくか、再度【折り返し電話申込みフォーム】をご利用ください。

・「折り返し電話」ご希望の時間帯が、申込みから直近の場合は翌日の折り返しとなります。

・ご入力いただいた電話番号が間違っていた場合、折り返しの電話は出来かねます。電話が来なかった場合は、お手数ですが直接お電話をいただくか、再度【折り返し電話申込みフォーム】をご利用ください。

・お急ぎの場合は直接お電話をお願いいたします。

◆お問い合わせ先・・・医療法人社団進興会 せんだい総合健診クリニック TEL 022-221-0066 ガイダンス 1または 2
注意事項の確認 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 医療法人社団進興会. Report Abuse