ショートステイ予約申込フォーム
こちらはバルツァ・ゴーデル「医療型短期入所」ご利用についての予約申し込みフォームとなります。
必要事項にご記入いただき、送信ください。
予約が確定しましたら、送信いただきましたメールアドレスもしくはバルツァ事業会LINE公式アカウントチャットより、利用確定のメールを送らせていただきます。（※利用前月20日前後）
なお、希望される日程での利用調整が困難な場合はこちらから改めてご連絡致します。

ご不明点等ございましたらバルツァ・ゴーデル地域支援課（0742-21-7111）までお知らせください。
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ご利用者様氏名 *
希望される入所日
※2ヶ月先までの予約となります。
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MM
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DD
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YYYY
希望される入所時間
を選択してください。
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希望される退所日 *
MM
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DD
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YYYY
希望される退所時間
10：00～12：00の範囲でご選択ください。
※午前中の退所が難しい方はご相談ください。
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Time
:
ご利用の目的を記入ください。
例）冠婚葬祭、家族の用事、レスパイト目的　など
 *
日程の変更は可能ですか？（任意の質問）
※「はい」をご回答の方へは調整が必要な場合、連絡差し上げます
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その他、ご不明な点等ございましたらご自由に記入ください。
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