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これからの御予約を希望される方は、御希望の日時を第3希望までご記入をお願い致します。
（平日17時以降、平日午前、土曜午前などの記載でもOK）
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カウンセリングのお時間
御予約されているカウンセリングのお時間を教えて下さい。これから予約を御希望される方は、御希望のお時間（50分か80分）についてお知らせください。
50分（10000円）
80分（15000円）
Other:
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性別
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男性
女性
Other:
生年月日
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西暦でお願いします。 〇〇〇〇年〇月〇日
MM
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DD
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住所
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例：〒〇〇〇⁻〇〇〇〇 東京都中央区日本橋蛎殻町2－10－11－501
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SMS利用可・不可
携帯電話のショートメッセージ機能（SMS)を利用してメッセージを送らせて頂いてよろしいでしょうか？
可
不可
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緊急連絡先
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ご相談される方が倒れたり、意思疎通がとれないような緊急事態の場合にご連絡させて頂く連絡先です。
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緊急連絡先の方のお名前と続柄
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〇〇〇〇（母）
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メールでやりとりをする際には、ご確認をお願い致します。
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