Dobór psychologa dziecięcego

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

W NZOZ Centrum Terapii Dialog pracuje w sumie 110 psychologów i psychoterapeutów. Doskonale znamy ich wszystkich – w czym się specjalizują, jakie mają doświadczenie w pracy z pacjentami.

Jako Zespół Doradców indywidualnie podchodzimy do każdego pacjenta i wspieramy w doborze najlepszego specjalisty, który ma doświadczenie w pomocy osobom z problemami podobnymi do Pana/Pani dziecka.

Aby skorzystać z pomocy Doradcy prosimy o wypełnienie formularza.

W ciągu 48 godzin skontaktujemy się z Panem/Panią, aby zadać ewentualne dodatkowe pytania i podpytać o oczekiwania, które pomogą w dobraniu najlepszego psychologa dla Pana/Pani dziecka.

W jakim wieku jest dziecko? *

Jakie problemy obserwuje Pan(i) u swojego dziecka? *

Proszę o zaznaczenie max. 3 odpowiedzi.

złość / agresja

bunt

lęki

tiki

silny stres

nadpobudliwość

zaburzenia odżywiania

zaburzenia rozwoju

zaburzenia mowy

zaburzenia koncentracji

zaburzenia nastroju, smutek

problemy wychowawcze

zachowania autoagresywne

próba samobójcza

problemy z akceptacją siebie / swojego wyglądu

problemy z adaptacją w nowym miejscu / otoczeniu

problemy z rówieśnikami

problemy w nauce

używanie substancji psychoaktywnych / alkoholu

zaburzenia snu

dziecko doświadczyło przemocy fizycznej

dziecko doświadczyło przemocy seksualnej

problemy, które mogą mieć związek z separacją / rozwodem rodziców

problematyka żałoby w rodzinie

problemy wynikające z przewlekłej choroby dziecka lub choroby członka rodziny

upośledzenie umysłowe

uzależnienie od internetu / telefonu

Other:

Required

Jaką diagnozą jest Pan(i) zainteresowany/a:

Jeżeli dostał(a) Pan(i) zalecenie wykonania diagnozy dziecka od innego Specjalisty i w tym celu szuka Pan(i) pomocy psychologiczno-pedagogicznej.

nie jestem zainteresowany/a diagnozą

diagnoza trudności szkolnych (problemy z nauką, dysgrafia, dysleksja, dysortografia, dyskalkulia)

diagnoza gotowości szkolnej

diagnoza ogólnego rozwoju dziecka

diagnoza w kierunku ADHD

diagnoza w kierunku całościowych zaburzeń rozwoju, w tym zespołu Aspergera

diagnoza uzależnienia

diagnoza w celu uzyskania zaświadczenia o możliwości pracy w agencjach reklamowych

Other:

Clear selection

Czy dziecko jest pod opieką lekarza psychiatry? *

Tak

Nie

Czy dziecko było już konsultowane u innego psychologa? *

Tak

Nie

Dodatkowe ważne informacje dot. dziecka (nieobowiązkowe)

Preferowana placówka *

dowolna placówka

WOLA (ul. Górczewska 137, w pobliżu CH Wola Park)

URSYNÓW (ul. Stryjeńskich 19, w pobliżu stacji metra Natolin)

ŚRÓDMIEŚCIE (ul. Słomińskiego 19, naprzeciwko CH Arkadia)

MOKOTÓW GÓRNY (ul. Bukowińska 12 lub 26B, w pobliżu stacji metra Wilanowska)

MOKOTÓW DOLNY (ul. Konduktorska 4)

GOCŁAW (ul. Bora-Komorowskiego 33)

Required

Dni, w których spotkania NIE BĘDĄ możliwe *

poniedziałek

wtorek

środa

czwartek

piątek

sobota

niedziela

Other:

Required

Godziny, w których spotkania NIE BĘDĄ możliwe *

Proszę o podanie przedziału czasowego np. od 9 do 12

Preferowana forma kontaktu z Doradcą *

rozmowa telefoniczna

sms

e-mail

Required

Pana/i adres e-mail *

Pana/i numer kontaktowy *

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (RODO) *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zapytania przez formularz kontaktowy.

Required

Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/na, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwość ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest NZOZ Centrum Terapii DIALOG Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Jawna, z siedzibą przy ul. Stryjeńskich 19 lok 18U, 02-791 Warszawa.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms