RICHIESTA DISPOSITIVI IN COMODATO D'USO
Il presente modulo deve essere compilato in tutte le sue parti dai genitori degli alunni che frequentano le classi della scuola primaria o secondaria di 1° grado per effettuare la richiesta di assegnazione di un device in comodato d'uso durante il periodo di DAD anno scolastico 2021-22
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Cognome Nome GENITORE *
Cognome Nome ALUNNO/A *
Settore scuola frequentata *
Classe *
Richiesta
Chiede l’assegnazione in comodato d’uso gratuito di un dispositivo informatico per seguire le attività di didattica digitale integrata.
Conferma Autodichiarazione *
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 445/2000)
Reddito Familiare ISEE (Corrente)
DICHIARA DI AVERE IL SEGUENTE REDDITO FAMILIARE ISEE *
Dichiarazione situazione familiare
DICHIARA DI AVERE LA SEGUENTE CONDIZIONE FAMILIARE *
Indicare il numero di figli frequentanti la scuola secondaria di 1° grado
Numero di figli frequentanti le classi prima o seconda della scuola secondaria di 1° grado *
Numero di figli frequentanti la classe terza della scuola secondaria di 1° grado *
Indicare eventuali condizioni di Disabilità/DSA
Presenza nel nucleo familiare alunni con disabilità certificata *
Presenza nel nucleo familiare alunni con DSA (disgrafia, dislessia ecc.) *
Dichiarazioni relative alla disponibilità di connessione internet e presenza in famiglia di propri dispositivi.
Disponibilità in famiglia di connessione internet *
In famiglia sono presente i seguenti dispositivi *
0
1
2
3
Tablet
Computer portatili
Computer fissi
Dichiarazioni generali
Dichiara di aver preso visone del contratto di comodato d'uso allegato alla presente circolare *
Dichiara di consegnare in segreteria  prima del ritiro del dispositivo la seguente documentazione *
Required
Data richiesta *
MM
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DD
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