JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำร้องขอรับความช่วยเหลือของประชาชน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อสกุล
*
Your answer
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
*
Your answer
บ้านเลขที่
*
ใส่เลขที่บ้าน หมู่
Your answer
ชื่อหมู่บ้าน
*
หมู่ 1 บ้านลาแล
หมู่ 2 บ้านปูโยะ
หมู่ 3 บ้านโต๊ะเวาะ
หมู่ 4 บ้านกูแบอีแก
หมู่ 5 บ้านโต๊ะแดง
หมู่ 6 บ้านโคกสือแด
มีความประสงค์ให้ อบต.ปูโยะ ดำเนินการช่วยเหลือ
*
ประเภทการช่วยเหลือ
ด้านสาธารณภัย
ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต
ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ
ด้านอื่นๆ
Required
วันที่ประสบเหตุ
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ความเดือดร้อน
กรณีต้องการความช่วยเหลือด้านสาธารณภัย
หลังคาได้รับความเสียหายจากต้นไม้ล้มทับ
หลังคาได้รับความเสียหายจากลมกรรโชกแรง
Other:
ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ
*
กรณีต้องการความช่วยเหลือด้านสาธารณภัย
ขอความอนุเคราะห์วัสดุก่อสร้างที่ได้รับความเสียหาย
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
