Formularz zgłoszeniowy na trening MBCT-L
Aby zgłosić swój udział w 8-tyg. kursie uważności, prosimy o szczegółowe wypełnienie poniższego
formularza. Wszystkie informacje są traktowane jako poufne i wykorzystywane będą wyłącznie
w celu właściwej organizacji warsztatu. Dane dostępne są tylko dla prowadzących, wyłącznie na czas trwania kursu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
Telefon *
Mail *
Co skłoniło Panią/Pana do wzięcia udziału w kursie uważności? *
Czy w ostatnim czasie odczuwa Pani/Pan szczególne natężenie stresu, niepokoju, przytłaczających myśli lub innych trudności? *
Czy doświadczyła/ł Pani/Pan traumatycznych przeżyć, które w chwili obecnej wydają się bardzo żywe? *
Czy obecnie lub w niedalekiej przeszłości pojawiły się u Pani/Pana problemy ze zdrowiem fizycznym lub psychicznym? (Jeżeli tak prosimy o podanie szczegółów: nazwa choroby, czas trwania, obecny stan) *
Czy jest Pani/Pan pod stałą opieką lekarza lub terapeuty? Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe jakieś leki, jeżeli tak jakie? *
Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy zdarzyło ci się stosować alkohol (lub inne używki) w celu regulacji nastroju?
 *
Required
Czy jest coś, czym Pani/Pan chciałaby/chciałby się podzielić z prowadzącymi przed rozpoczęciem kursu uważności? *
Skąd się Pan/Pani dowiedział/a o kursie? (Jeśli z grupy na Facebooku proszę podać nazwę)
Dodatkowy komentarz
Wyrażam zgodę na nagrywanie każdej sesji w celu doskonalenia procesu nauczania. Kamera będzie skierowana na nauczyciela, a dyskusje będą słyszalne. Nagrania wykorzystywane będą jedynie dla celów superwizji. Pozwala nam to zapewnić najwyższy poziom prowadzenia grupy.
 *
Rozumiem, że jestem odpowiedzialna/y za własny dobrobyt podczas kursu i zobowiązuję się zgłaszać wszelkie pytania i wątpliwości w pierwszej kolejności do nauczyciela prowadzącego kurs, a jeśli obawy
co do mojego stanu zdrowia nie ustaną, zobowiązuję się skontaktować z odpowiednim lekarzem.
 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms