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【精神疾患の方向け】面談用フォーム
こんにちは。宇都宮障害年金サポートです。
この度は面談のご予約誠にありがとうございます。
可能な範囲でこちらの質問にご回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。
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現在お悩みの病気で病院にかかったことはありますか？
ある方は受診歴も記載ください。
※例：〇年から〇年まではA病院、▢年からはB病院に通っています。
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福祉サービスを利用していますか？
※障害者自立支援法に規定する自立訓練・共同生活援助・共同生活介護・在宅介護・在宅介護等
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特別支援学級・特別支援学校に通っていたことがありますか？
※ある場合は通っていた時期も記載ください 例：小学校
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同居の方がいますか？
いる
いない
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現在の勤務状況
就労していない
一般雇用
障害者雇用
就労支援施設
Other:
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日常生活の状況
７つ質問がございます。詳細にお答えをいただけますと幸いです。
①食事の状況を詳細に教えてください
３食摂れているか・ご自身で食事を用意できているか・栄養バランスはとれているか等詳細を教えてください
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②身辺の清潔さについて
毎日着替え・入浴・歯磨きはできるか・定期的に掃除・洗濯・洗い物はできているか等教えてください
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③金銭管理と買物について
生活費を出している方は誰か・適切に買い物ができているか（同じものを買ってしまわないか・衝動買いをしないか）等教えてください
Your answer
④通院と服薬について
一人で通院できるか・薬を自分で管理できるか等教えてください
Your answer
⑤コミュニケーションについて
家族と意思疎通が出来ているか・他人と会話をすることに問題ないか・発病前後で交友関係に変化はないか等教えてください
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⑥身辺の安全保持と危機対応について
自殺願望はあるか・災害時に適切な判断や行動ができるか・注意力の低下は無いか・怪我をする頻度は高くないか等教えてください
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➆社会性について
１人で電車やバスに乗って病院/区役所にいけるか・必要な物を忘れてしまうことはないか等教えてください
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