ありがとう子供クリニック 予防接種スケジュール登録フォーム
お子さまのご誕生おめでとうございます。
ありがとう子供クリニックでは一人一人のお子さまに合わせて予防接種スケジュールを作成しています。
当院で予防接種開始をご希望の方は、それぞれのご家庭の都合に応じて予防接種スケジュールを作成のお手伝いをしますので下記にご入力お願いいたします。

双生児など複数のお子さまを登録される場合は、お一人を入力した最後の画面の『別の回答を送信』からもう一度入力をお願いいたします。
スケジュール作成後、1週間以内にご連絡させていただきます。(年末年始などを除く)
*1週間たっても連絡がない場合は、何らかの手違いが考えられますのでお電話でお問い合わせください。
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Email *
お住いの地域を選択してください。※沖縄県外に住民票がある方(里帰り出産など)で、予防接種をご希望の方は一旦窓口で自己負担費用をお支払いいただき、各自治体にご自身で申請が必要となります。 *
お子さまの氏名を(ひらがなで)ご入力ください。(名字もお願いします) *
お子さまの性別を選択してください。 *
お子さまの生年月日をご入力ください。 *
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そのお子さまは、当院を受診したことがありますか? *
(当院を受診したことが『ある』と回答された方にお伺いします。)診察券の番号をご入力ください。
当院をご利用いただいているご兄弟はいらっしゃいますか? *
(ご兄弟がいると回答された方にお伺いします。)兄弟の氏名を(ひらがなで)ご入力ください。
日中連絡のつく電話番号をご入力ください。(ハイフン“‐”は不要です) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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