Консультативна анкета - Інсульт
Надайте відповіді на питання нижче
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім’я, по-батькові *
Професія / рід занять
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Мобільний телефон *
E-mail:
Адреса проживання *
Маса тіла *
Зріст *
Коли було діагностовано Інсульт? *
MM
/
DD
/
YYYY
Вкажіть лікарські препарати (в тому числі наркотики, снодійні, знеболюючі, транквілізатори), що приймаєте або приймали за останні 60 днів
Наявність шкідливих звичок
Рухи в кінцівках порушені? *
Здатність до самообслуговування *
Мова *
Мобільність в межах квартири *
Депресія
Clear selection
Вкажіть препарати, що приймаєте (назва, доза, режими прийому)
Додаткова інформація (якщо вважаєте за потрібне вказати)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy