Le Grand Prix LCC - Alpine
Formulaire d'inscription au grand prix LCC - Alpine le samedi 11 juillet 2020 Circuit de Pouilly en Auxois
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Introduction
La journée du 11 juillet es ouverte à tous les membres du Light Car Club et les clients du centre Alpine Dijon.

Vous pouvez participer à cette journée que vous désiriez ou non tourner sur le circuit.

En effet vous pouvez venir seulement pour profiter de l'ambiance unique des fameux rassemblements LCC/Alpine tels que l'Age d'Or de Dijon.

Le nombre de place pour tourner sur le circuit est limité à 36 voitures maximum, son limité à 100 db

Montant : 130 € par voiture (limité à 2 pilotes maximum par voiture)

Repas traiteur : 20 €

Un grand espace bar et détente est prévu pour vous accueillir toute la journée et rendre cette journée unique.

Le programme :

08H30 Accueil – café – viennoiserie - Briefing avant roulage
09H00 Série réservée aux novices
09H30 Roulage open
12H00 Apéritif offert
12H30 Pause Déjeuner sur place
14H00 Roulage open
17H00 Clôture – Pot de l’amitié


COORDONNES DU PILOTE
Nom *
Prénom *
Adresse postale complète *
Numéro de mobile *
Permis de conduire no *
COORDONNES DU PILOTE SUPPLEMENTAIRE
A remplir uniquement si un 2ème pilote est prévu. Dans le cas contraire passez directement à la rubrique VOITURE plus bas.
Nom
Prénom
Numéro de mobile
Permis de conduire no
E-mail
VOITURE
Veuillez nous indiquer avec quelle voiture vous allez accéder à l'intérieur du circuit.
Marque(s) et modèle(s) *
Cylinée/Puissance *
Immatriculation *
Assurance RC circuit OBLIGATOIRE (pour les voitures accédant à la piste). Indiquez l'assureur et le numéro de contrat.
DECLARATION ET ABANDON DE RECOURS
Pour les pilotes accédant au circuit.
Je déclare participer à la journée de roulage de ma propre initiative et en parfaite connaissance des risques liés à la pratique du sport automobile. Je déclare piloter sans esprit de compétition dans un but de perfectionnement de ma conduite sur circuit ou de test de ma voiture.Je reconnais être seul responsable de mon véhicule et m’engage à ne le confier à aucun autre conducteur.Je reconnais être responsable des dégâts éventuels que je causerais aux structures du circuit.Je m’engage à respecter strictement les règles de sécurité propres au circuit et à l’organisateur.Je renonce ainsi irrévocablement à tout recours, pour moi-même et pour mes ayant-droits, à quelque titre que ce soit, contre les propriétaires ou exploitants du circuit, contre les organisateurs ainsi que contre l’organisateur, son président, ses membres et les personnels bénévoles ou non associés à l’organisation de la journée.
CHOIX DES PRESTATIONS
Ci-dessous, vous pouvez sélectionner les prestations proposées pour la journée du 11 juillet 2020
Journée roulage circuit (130 € pour 1 voiture et 2 pilotes maximum) *
Nombre de repas traiteur : 20 € par personne (attention commande sur place impossible) *
Nombre de séance de coaching avec un moniteur avec votre voiture : 35 € par séance *
Nombre de stage de pilotage EVO 1 (15 tours) sur Lotus Cup : 190 € par stage *
Nombre de stage de pilotage EVO 2 (30 tours) sur Lotus Cup : 330 € par stage *
MONTANT TOTAL DE VOTRE INSCRIPTION
Merci d'indiquer le montant total de votre inscription.  
Journée roulage circuit  130 €
Repas traiteur 20 € par personne
Session de coaching avec un moniteur 35 € par session
Stage pilotage EVO 1 sur Lotus Cup 190 €
Stage pilotage EVO 2 sur Lotus Cup 330 €
Indiquez le montant total à payer *
PAIEMENT DE L'INSCRIPTION
Afin de valider votre inscription, merci de la régler le montant total auprès du  trésorier.

Vous pouvez régler votre inscription de préférence par virement sur le compte du Light Car Club :
(bien spécifier dans le virement votre nom et l'événement GRAND PRIX LCC/ALPINE)
LIGHT CAR CLUB
IBAN   FR54 3000 2027 3100 0007 1442 R32
Code B.I.C.  CRLYFRPP

Pour un règlement par chèque veuillez l'adresser au trésorier du LIGHT CAR CLUB :
Pierre BOUILHAC
Résidence Saint Bonnet
F-69640 MONTMELAS ST SORLIN

 
 
VALIDATION DE VOTRE INSCRIPTION
Dès validation de votre inscription vous allez recevoir par mail le récapitulatif de votre inscription.

Nous vous remercions d'imprimer ce récapitulatif d'inscription et le présenter à l'accueil du circuit le 11 juillet après l'avoir signé.

Ce récapitulatif fera office de billet d'accès au circuit.

Pour les participants au roulage VOUS DEVEZ présenter votre assurance RC.

Tout véhicule n'ayant pas cette assurance ne pourra pas prendre la piste.

Pour le stationnement des voitures dans les paddocks, la pose d'une bâche au sol est OBLIGATOIRE.
(possibilité de location sur place),


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