BARI: meld huiselijk geweld en verkrachting
Dit online meldingsformulier is bedoeld voor personen die slachtoffer zijn van huiselijk geweld of verkrachting en op zoek zijn naar hulp.

Professionals en particulieren die een situatie of vermoeden van huiselijk geweld of verkrachting kenbaar willen maken met vermelding van de persoonsgegevens van de direct betrokkenen, kunnen dat ook doen middels dit formulier.


Team UMA Empowerment Network

Email *
Voornaam, familienaam en geboortedatum *
Waarom vult u dit formulier in? *
Status slachtoffer *
Welke vermoedens van huiselijk geweld worden gemeld? (feitelijk en recente info) *
Wat is de concrete aanleiding tot melden? *
Hoe lang bent u al slachtoffer van geweld en hoe ziet het geweld eruit? *
Indien u slachtoffer bent van verkrachting: kent u de dader en wat is de naam van de persoon? *
Heeft u als slachtoffer ooit aangifte gedaan bij de politie? ( motiveer uw antwoord: geef aan waarom wel of waarom niet) *
Heeft u ooit hulpverlening gezocht bij maatschappelijke organisaties? *
Voelt u zich op dit moment bedreigd? *
Heeft u eens een beschermingsbevel aangevraagd? *
Wat wilt u dat er concreet moet gebeuren? *
Contactnummer slachtoffer of aangever *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms