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FORMULAIRE d'INSCRIPTION - FMQ - Handi Sports de Glace
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* Indicates required question
Date de la session
*
MM
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DD
/
YYYY
INFORMATIONS STAGIAIRE
NOM PRENOM (dans cet ordre)
*
Your answer
Coordonnées téléphoniques (portable de préférence)
*
Your answer
Adresse e-mail
*
Your answer
Adresse postale
*
Your answer
N° de licence FFSG
Your answer
Choisissez votre statut
*
Choose
Président club FFSG
Trésorier club FFSG
Secrétaire club FFSG
Vice-Président club FFSG
Educateur BENEVOLE MAJEUR
Educateur sportif SALARIE
Educateur sportif INDEPENDANT
Salarié gestionnaire patinoire
Demandeur d'emploi
Autre
Salarié(e), sélectionnez votre employeur
Choose
Club FFSG
Gestionnaire patinoire Collectivité Territoriale
Gestionnaire patinoire privé ou déléguée (ex : Vert Marine, UCPA...)
Autre
Salarié(e), renseignez la raison sociale de votre structure employeuse (en toute lettres)
Your answer
Renseignez votre diplôme
*
Choose
BPJEPS Patinage
BPJEPS Sports de Glace
DEJEPS Expression
DEJEPS Vitesse
DEJEPS Descente
DESJEPS Expression
DESJEPS Vitesse
DESJEPS Adresse
DESJEPS Descente
BEES1 Patinage
BEES2 Patinage
BF2
BF3
BF4
Autre
Diplôme non renseigné (dirigeant bénévole FFSG)
N° carte professionnelle (obligatoire pour les encadrants professionnels) ou N° de déclaration EAPS (obligatoire pour les stagiaires BPJEPS/DEJEPS/DESJEPS)
Your answer
Personne en Situation de Handicap, je souhaite me signaler afin que le référent Handicap de l'INFMG prenne contact avec moi pour mieux prendre en compte mes besoins, permettre de construire des aménagements, l’amélioration continue…
Choose
Oui
Non
MODE DE REGLEMENT
Choisissez votre financement
*
Fonds privés personnel
Fonds privés employeur
Compte Personnel de Formation
AFDAS - Plan de Développement des Compétences
AFDAS - Plan de Formation Conventionnel
AGEFICE
Pôle Emploi
Other:
Required
Pour le règlement par un OPCO ou Pôle Emploi, indiquez le nom de la personne contact, téléphone et e-mail.
Your answer
Choisissez votre mode de règlement
*
Choose
Chèque à l'ordre de l'INFMG
Virement bancaire
Subrogation de paiement (AFDAS)
Adresse e-mail de facturation (si différente personnelle) :
Your answer
BON POUR ACCORD
Cochez les cases pour lesquelles vous êtes en accord.
*
J'ai pris connaissance et j'accepte le règlement intérieur de la l'INFMG :
https://www.ffsg.org/IMG/pdf/infmg_re_glement_prestations_formation_v1_2020_11_05.pdf
J'ai pris connaissance et j'accepte les conditions générales de ventes de l'INFMG :
https://www.ffsg.org/IMG/pdf/infmg_conditions_ge_ne_rales_de_ventes_v2_2020_11_05.pdf
En tant que salarié(e), j'ai informé mon employeur de mon inscription à ce module de formation
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