TRƯỜNG CĐYTBL KHAI BÁO Y TẾ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Yêu cầu: khai báo trung thực, đầy đủ các thông tin yêu cầu trong biểu mẫu!

1. Họ và tên *

2. Số điện thoại liên hệ *

3. Trong thời gian 14 ngày qua anh/chị có đến nay có sống hoặc đi đến nơi có dịch bệnh lưu hành hay không ? *

Có

Không

4. Trong thời gian 14 ngày qua anh/chị có tiếp xúc với người được xác định là nghi nhiễm Covid-19 hay không? *

Có

Không

5. Trong thời gian 14 ngày qua có tiếp xúc người từ nước ngoài về hay không? *

Có

Không

6. Gần đây có triệu chứng nào sau đây *

Sốt

Khó thở

Mất vị giác

Viêm họng

Mệt mõi

Không có triệu chứng trên

7. Anh/chị có đang thuộc đối tượng có liên quan đến Covid-19 nào sau đây? *

Không thuộc các đối tượng nêu trên

8. Anh/chị có đang được địa phương khuyến cáo trường hợp nào sau đây? *

Cách ly tập trung

Tự cách ly tại nhà

Tự theo dõi sức khỏe

Chưa tiếp xúc yếu tố nguy cơ nên không được khuyến cáo thêm gì ngoài việc tuân thủ phòng chống dịch

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy