Consent for COVID-19 Testing of Minor
Please click the link to view the consent for which you are providing student information below.
https://drive.google.com/file/d/1bz35p6sSaR6R_FvxKgTjxgTHph0-lx_1/view?usp=sharing
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Student's Name; Nom de l'étudiant; Nombre del Estudiante *
Student's Date of Birth; Date de naissance de l'étudiant; Fecha de nacimiento del Estudiante: *
MM
/
DD
/
YYYY
Student's Grade; Note de l'étudiant; Grado del Estudiante *
Student's Address; Adresse de l'étudiant; Dirección del Estudiante *
Student's Phone Number; Téléphone de l'étudiant; Numero de telefono del Estudiante *
Parent/Legal Guardian Name; Nom des parents/tuteurs légaux (écrivez le nom ); Nombre del padre/tutor legal (en letra de imprenta) *
Emergency Contact and Relationship to Student; Contacts et relations urgents avec les étudiants; Contacto de emergencia y relación con el Estudiante: *
Emergency Contact's Phone Number; de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence;  Numero de telefono de contacto de emergencia: *
May we leave a message with the emergency contact?; Pouvons-nous laisser un message au contact d'urgence?; ¿Podemos dejar un mensaje con el contacto de emergencia? *
I agree to the following: I have signed this form freely and voluntarily, and I am legally authorized to make decisions for the child named above. I understand that this consent form will be valid through the 2021-2022 school year, unless I notify the designated contact person from my child’s school in writing that I revoke my consent. I understand that if I am a student age of 18 or older, or may otherwise legally consent to my own health care, the reference to “my child” refers to me and I may sign this form on my own behalf.                                                                                                                                  En outre, je suis d'accord sur les points suivants:J’ai signé ce formulaire librement et volontairement, et je suis légalement autorisé à    prendre des décisions pour l’enfant nommé ci-dessous.Je comprends que ce formulaire de consentement sera valide jusqu’à l’année scolaire 2021-2022, à moins que j’avise par écrit la personne-ressource désignée de l’école de mon enfant que je révoque mon consentement.Je comprends que si je suis un étudiant âgé de 18 ans ou plus, ou si je consent légalement à mes propres soins de santé, “Mon enfant” signifie moi, je peux signer ce formulaire en mon propre nom.J’accepte de signer ce formulaire par voie électronique, et je comprends qu’en écrivant mon nom ci-haut je suis en train de signer ce formulaire légalement.                                                                                                    Además, acepto lo siguiente:He firmado este formulario libre y voluntariamente y estoy legalmente autorizado para tomar decisiones en nombre del niño mencionado a continuación.Entiendo que este formulario de consentimiento será válido hasta el año escolar 2021-2022, a menos que  notifique por escrito a la persona de contacto designada de la escuela de mi hijo que revoco mi consentimiento.Entiendo que si soy un estudiante de 18 años o más, o si puedo dar mi consentimiento legal para mi propia atención médica, la referencia a “mi hijo” se refiere a mi y puedo firmar este formulario en mi propio nombre. Doy mi consentimiento para firmar este formulario electrónicamente y entiendo que al escribir mi nombre arriba estoy firmando legalmente este formulario.
I consent to signing this form electronically, and I understand that by typing my name below I am legally signing this form.                                                                    Je consens à signer ce formulaire électroniquement et je comprends qu'en tapant mon nom ci-dessous, je signe légalement ce formulaire.                                      Doy mi consentimiento para firmar este formulario electrónicamente y entiendo que al escribir mi nombre a continuación, estoy firmando legalmente este formulario.                                                           *
Parent Phone Number to Confirm Above Electronic Signature; Numéro de téléphone du parent à confirmer au-dessus de la signature électronique; Número de teléfono de los padres para confirmar arriba de la firma electrónica *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Beardstown School District #15. Report Abuse
Google Forms