DAILY WORK READINESS SELF-ASSESSMENT
At Polk County Public Schools (PCPS), we are committed to our employees’ health and well-being. In order to stay true to this commitment, all employees must truthfully complete a COVID-19 self-assessment before arriving to any PCPS location. Upon arrival to a PCPS location, a designated staff member will also take your temperature using a touchless thermometer. Remember, promoting a safe and healthy work environment is everyone’s responsibility. Thank you for your cooperation.

AUTOEVALUACIÓN DE PREPARACIÓN PARA TRABAJO DIARIO
En las Escuelas Públicas del Condado de Polk (PCPS), estamos comprometidos con la salud y el bienestar de nuestros empleados. Para mantenerse fiel a este compromiso, todos los empleados deben completar una autoevaluación de COVID-19 antes de llegar a cualquier localidad de PCPS. Al llegar a una localidad de PCPS, un miembro designado del personal también le tomará la temperatura con un termómetro sin contacto. Recuerde, promover un ambiente de trabajo seguro y saludable es responsabilidad de todos. Gracias por su cooperación.
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Employee Name *
Employee SAP ID# *
Date *
MM
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SELF-ASSESSMENT (AUTOEVALUACIÓN)   *
Since my last shift / day of work, I have had (check any boxes that apply):  (Desde mi último turno/día de trabajo, he tenido:)
Required
Since my last shift / day of work, I have traveled out-of-state (Desde mi último turno/día de trabajo, he viajado fuera del estado) *
If you have traveled out-of-state, please identify city/state or non-US city/country (en caso afirmativo, identifique la ciudad/estado o la ciudad/país no E.U.)
I did not check any boxes above. I am ready to report to work. (No marqué ningún encasillado de arriba. Estoy listo/a para reportarme a trabajar.) *
I checked one or more boxes above. I may be unable to report to work. I will call my school administrator/supervisor before reporting to work. *
By clicking submit below, you certify that your answers to the questionnaire are true to the best of your knowledge, and that you understand and acknowledge that this information will be used solely to determine your fitness for duty and to attempt to ensure a safe workplace. The provided information may be shared with members of management or the Health and Wellness department as needed, and any medical information will be maintained in a separate confidential medical file. You also certify that you will inform your manager or the Health and Wellness department immediately if your answer to any of the questions above changes. *
(Al XXX a continuación, certifica que sus respuestas al cuestionario son verdaderas de acuerdo a su mejor conocimiento y que entiende y reconoce que esta información se usará únicamente para determinar su aptitud para su deber y para intentar garantizar un lugar de trabajo seguro. La información brindada se puede compartir con los miembros de la administración o con el departamento de Salud y Bienestar según sea necesario, y cualquier información médica se mantendrá en un archivo médico confidencial separado. Usted también certifica que informará a su administrador o al departamento de Salud y Bienestar de inmediato si su respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores cambia.)
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