PROGRAMOS "PRIE ŠULINIO" REGISTRACIJOS ANKETA
Džiaugiamės, kad norite dalyvauti programoje moterims „Prie šulinio“, kuri prasidės balandžio 17 dieną. Prašome iki balandžio 15 d. užpildyti šią anketą. Užtikriname, kad visa informacija bus laikoma konfidencialia, kompiuterinė anketa bus sunaikinta pasibaigus programai ar sustabdžius Jūsų registraciją į programą. Anketos užpildymas negarantuoja dalyvavimo programoje, nes dalyvių skaičius yra ribotas. Teikiama pirmenybė gyvenančioms ne Kaune, nes tikimės, kad netolimoje ateityje šiame mieste programa "Prie šulinio" vyks gyvai.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Vardas, pavardė *
Amžius *
Telefono numeris *
Miestas, kuriame gyvenate *
Šeimyninė padėtis: *
Jei praeitame klausime pažymėjote "kita", įrašykite, kokia Jūsų šeimyninė padėtis.
Jei esate išsiskyrusi, prieš kiek laiko įvyko skyrybos?
Ar esate krikščionė? Jei taip, kokiai Bažnyčiai – katalikų, stačiatikių, liuteronų ir pan. – ar krikščioniškai bendruomenei priklausote ir kiek laiko. *
Ar esate dalyvavusi kurioje nors iš šių programų? Jei taip, pažymėkite kuriose. *
Required
Ar šiuo metu priklausote kokiai krikščioniškai maldos grupei/bendruomenei ir ar turite jos palaikymą? Jei taip, patikslinkite kokiai ir kiek laiko. *
Ar esate įsitraukusi į krikščionišką tarnystę, susijusią su vidiniu išgydymu/užtarimo malda? Jei taip, patikslinkite, į kokią, kur ir kiek laiko esate įsitraukusi, kaip konkrečiai tarnaujate. *
Ar esate įsipareigojęs/-usi kokioje nors kitoje (nesusijusioje su vidiniu išgydymu) bažnytinėje veikloje (tarnavime)? Jeigu taip, tai kokioje? *
Ar už Jus yra kas nors meldęsi uždėdamas rankas ir prašydamas Šventosios Dvasios malonių? Jei taip, apibūdinkite šią savo patirtį. *
Ar jums būtų priimtina, jei užtarimo malda už Jus melsis „Prie šulinio“ programoje mažoje grupelėje? *
Ar turite dalyvavimo patirties nekrikščioniškose dvasinėse veiklose / judėjimuose / bendruomenėse? Jeigu taip, tai kokiose? Kiek laiko? *
Ar esate praeityje patyrę pagalbą, padėjusią įveikti sunkumus (konsultacijos, grupinė terapija, psichologo, psichiatro pagalba ar kt.)? Jei taip, kokią, kada ir kur? Dėl kokių sunkumų? *
Ar vartojate kokius nors vaistus reguliariai? Jeigu taip, tai kokius? *
Ar esate turėję rimtų savižudiškų ketinimų? Jei taip, apibūdinkite situaciją/as išsamiau. *
Kas Jus paskatino dalyvauti šioje programoje ir ko iš jos tikitės? *
Kuo šiuo metu konkrečiai pasireiškia Jūsų problemos (pvz.: neištikimybė šeimoje, potraukis tai pačiai lyčiai, priklausomybė nuo pornografijos ar masturbacijos, seksualinis nesusivaldymas, smurtas, nesutramdomi pykčio priepuoliai, tebejaučiamos patirtos prievartos pasekmės, naujų santykių baimė, negebėjimas juos užmegzti bei palaikyti ir pan.)? *
Dalyvavimas programoje reikalauja ryžtingo įsipareigojimo lankytis visuose susitikimuose (tik su nedidelėm išimtim dėl rimtų priežasčių). Ar esate pasiryžusi atsisakyti kitų veiklų, kurios galėtų dubliuotis su susitikimais; dalyvavimą visoje programoje laikyti prioritetu; atsakingai dalyvauti programoje, t. y. dirbti su medžiaga, melstis, nepraleisti susitikimų, nevėluoti ir kt.? *
Ar, dalyvaudami programoje, įsipareigojate laikytis konfidencialumo (t.y. su kitais asmenimis neaptarinėti programos metu girdėsimų vadovų ir dalyvių asmeninių liudijimų, taip pat neatskleisti jokios su kitais dalyviais ar vadovais susijusios informacijos, kurią sužinosite programos metu)? *
Programos dalyvio įnašas 50 Eur (galima pervesti dalimis). *
Galbūt norėtumėte paremti kitas programos dalyves? Jei taip, įrašykite kiek Eur.
Asmens duomenų tvarkymo politika
 *
Užpildydami šią anketą sutinkate su Lietuvos Katalikų Bažnyčios asmens duomenų tvarkymo politika.
Su asmens duomenų apsaugos ir tvarkymo Katalikų Bažnyčioje Lietuvoje taisyklėse nustatytais asmens duomenų tvarkymo tikslais, pagrindais, informacija apie tvarkomus duomenis ir duomenų subjekto teisėmis galite susipažinti:  https://www.vilnensis.lt/skelbiamos-duomenu-apsaugos-ir-tvarkymo-taisykles/
Kiekvieną programos dalyvę kviečiame susirasti keletą užtarėjų visos programos laikui. Užtarėjai yra tie asmenys, kurie malda palydėtų/užtartų Jus asmeniškai. Tai gali būti artimieji, draugai, bendruomenės ar maldos grupės nariai.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms