대구경북지회 '캔서메이트' 모집신청
소아청소년암을 이겨낸 생존경험을 가진 캔서메이트 성인 친구들을 찾습니다!

비슷한 경험을 가진 친구들끼리 모여 치료, 학업, 인간관계 등 소소한 고민을 공유할 서바이버 친구들의 많은 관심과 신청을 바랍니다. 
○ 신청기간 : 2024년 1월 25일(목) ~ 2월 5일(월)
○ 참여대상 : 대구경북 거주 20세 ~ 35세 이하 소아청소년암 및 희귀난치성혈액질환 경험자
○ 활동기간 : 2024년 3월 ~ 11월
○ 활동내용 : 월 1회 정기모임활동
○ 활동지원금 지급

Sign in to Google to save your progress. Learn more
환아 이름 *
성별 *
Required
 환아 생년월일 *
환아 병명
치료병원
치료종결일(년월일)
MM
/
DD
/
YYYY
현재상황 *
Required
주소 *
개인정보 보유 및 이용 기간*
본인은 협회에 등록된 개인정보가 상기에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것임을 확인하였으며 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인 및 신청서 상에 기재된 가족의 개인정보 수집, 이용에 동의함과 더불어 상기와 같은 정보가 1년 간 협회 내 보유 후 폐기되는 점에 대해 최종 확인하였습니다.
 *
개인정보 제3자 제공 관련 동의*
본인은 개인정보보호법 제 17조 제1항에 따라 개인정보의 제3자 제공(캔서메이트 선정심사 및  후원사 보고,  / 제공받는 자-협회 관련자, 후원기업, 보험사 / 제공항목-개인정보, 신청정보 / 제공형태-명단, 결과보고서)에 동의합니다.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of (사)한국백혈병소아암협회. Report Abuse
Google Forms