2021 인터넷·스마트폰 위험군 추가심리검사 해석상담 신청서
안녕하세요.
본 신청서는 2021 인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사 이후, 위험군 청소년(학부모 동의를 받은) 대상으로 실시한 "추가심리검사"에 대한 해석상담 신청서입니다.  

* 반드시 학부모(초등학교) 및 청소년(중,고등학교) 추가심리검사 실시 완료 후, 학교담당자 홈페이지(http://school.e-jindan.kr)에서 "추가심리검사 결과 발송" 클릭 후,  학교담당자가 본 신청서를 신청해주시기 바랍니다.
* 신청 기간 : 4.26.(월) ~ 9.30.(목)

1. 학교로 찾아가는 상담의 경우, 최소 2명부터 신청가능(초등학교의 경우, 학부모상담 실시)
2. 1명은 본 센터 방문상담만 가능  
   * 단, 집단상담 일정 전 후로 시간 배치하여 신청할 경우 1명도 해석상담 가능
   * 거리상의 연유로 센터 방문이 어려울 시, 담당자 전화 연락 요망(비대면 상담 안내)
3. 일정 확정은 신청일로부터 2주 이내 문자 안내드리고 있사오니 참고해주시기 바랍니다.
4. 문의 : 032-721-2309 /인천광역시청소년상담복지센터 박소영 담당자

* 추가심리검사 실시는 4월 16일(금)부터 하단의 홈페이지에서 온라인으로 실시 가능
* 참고> 초등학생(학부모 실시) 추가심리검사 홈페이지 :  http://m_cbcl.e-jindan.kr 
* 참고> 중,고등학생 추가심리검사 홈페이지 : http://kj.e-jindan.kr
* 참고> 보호자동의서 : 여성가족부 진단조사 실시계획 공문 참조

Sign in to Google to save your progress. Learn more
신청학교 구분 *
Required
학교명 혹은 기관명 *
해석상담 인원 *
Required
어떤 종류의 상담을 원하십니까?
Clear selection
*
시간
이름
날짜
1순위 해석상담 일자 및 시간 (인원 수 만큼 원하는 시간으로 모두 작성) *
초등학교의 경우, 학부모 상담으로 실시되오니 이 점 유의해주시기 바랍니다.
Captionless Image
2순위 해석상담 일자 및 시간 (인원 수 만큼 원하는 시간으로 모두 작성) *
초등학교의 경우, 학부모 상담으로 실시되오니 이 점 유의해주시기 바랍니다.
Captionless Image
해석상담 장소(학교) *
담당교사 성명 *
담당교사 연락처[휴대폰 번호 기재  010-0000-0000 형식으로 작성] *
접수완료 후, 일정 배정 2주 소요 됨. 신청이 완료 된 후, 1주일 이내에 문자연락
담당교사 연락처[학교직통번호  032-000-0000(내선번호) 형식으로 작성] / 센터 방문일 시, 학부모 연락처 작성 *
센터방문 상담일 경우, 학부모 핸드폰 연락처 작성해주시기 바랍니다!
이메일 주소 *
참가대상자 학년 *
*예시) 전원 동일 학년일 경우: 중1 / 다른 학년 포함되어 있을 경우: 학년 모두 작성(초4,5,6학년)
참가 대상자 정보 작성(예시 참조) *
위에 작성한 일정(시간) 순번대로 해당되는 학생 이름 작성. 초등학교도 학부모상담으로 실시하나, 반드시 학생이름으로 작성
Captionless Image
선생님의 노고에 진심으로 감사드립니다^^
- 신청서 접수완료 문자 : 신청 일로부터 1주일 이내
- 일정 확정 문자 : 신청 일로부터 2주일 이내. 일정이 확정되면 확정된 일정을 메일로 보내드립니다.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms