JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ĐĂNG KÝ NHẬN PrEP MIỄN PHÍ - GALANT
Đăng ký để được Miễn phí hoàn toàn bộ chi phí xét nghiệm và Nhận ngay PrEP 12 lọ/12 tháng tại GALANT
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên
*
Your answer
Địa chỉ
Your answer
Số điện thoại (nhập ký tự số và không có khoảng trắng)
*
Your answer
Giới tính
*
Nam
Nữ
Chuyển giới
Năm sinh
Your answer
Ngày bạn đến nhận PrEP miễn phí tại GALANT
*
Ngày nhận PrEP miễn phí phải sau ngày đăng ký ít nhất 01 ngày và không quên mang theo giấy CMND/CCCD trong thời gian làm việc của phòng khám.
MM
/
DD
/
YYYY
Nơi đăng ký nhận PrEP
*
CS1_Galant Q5: 104 Trần Bình Trọng, P.1, Quận 5, HCM. Thời gian: 7:00 - 20:00 (T2-CN)
CS2_Galant Bình Thạnh: 23 Yên Đỗ, P.1, Bình Thạnh, HCM. Thời gian: 11:00 - 20:00 (T2-T7)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
