DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
Cada dato recibido es completamente confidencial y de uso único para el acompañamiento terapéutico. Todos los datos aportan una mejor comprensión de la vida del niño/adolescente y su entorno, debes completar cada espacio.
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DATOS DEL NIÑO / ADOLESCENTE
Nombre y apellido *
Edad *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo *
País de residencia *
Nacionalidad *
Grado/curso/nivel en la escuela *
Actividades extra escolares *
¿Con quién vive? *
DATOS DEL REPRESENTANTE
Representante que solicitó el acompañamiento psicológico
Nombre y apellido *
Parentesco con el niño / adolescente *
Edad *
Número de contacto *
Correo electrónico *
País de residencia *
Nacionalidad *
Sexo *
Estado civil
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Describe tu relación con el niño / adolescente. Si hay diferencias importantes en la relación entre el presente y pasado, por favor, especifica *
Otros hijos *
¿Cuántos familiares conviven en el hogar? Indica el parentesco con el niño / adolescente *
Describe el tipo de crianza que se practica en casa, basado en comunicación, castigos, recompensas y reforzamientos.
 *
DATOS FAMILIARES
Datos del otro progenitor y dinámica familiar
Nombre y apellido
Edad
Sexo
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Estado civil
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País de residencia
Nacionalidad
Describe la relación con el niño / adolescente. Si hay diferencias importantes en la relación entre el presente y pasado, por favor, especifica *
Otros hijos
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¿Cuántos familiares conviven en el hogar? Indica el parentesco con el niño / adolescente *
Describe el tipo de crianza que se practica en casa, basado en comunicación, castigos, recompensas y reforzamientos. *
MOTIVO DEL ACOMPAÑAMIENTO PSICOLÓGICO
¿Qué te motivó a buscar el acompañamiento psicológico? *
¿Anteriormente habías recibido acompañamiento psicológico para él/ella? *
De haber respondido "Sí" en la anterior, indica el motivo del acompañamiento
Si has recibido otro tipo de acompañamiento para él/ella, por favor, indica el tipo de acompañamiento *
Utiliza este espacio para aportar detalles que consideres importantes durante este acompañamiento *
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